肺癌患者术后实施生存者自我管理护理计划干预的队列研究

李斌 陈翠洁 姜婷 黄沙沙 江小运

生存者护理计划是癌症患者高质量护理的一个重要组成部分。美国临床肿瘤协会（ASCO）于2013年倡导并提议采取治疗总结/护理计划（TS/CPs）作为个人护理计划的主要指导[1]，在国内已有研究将该模式应用于乳腺癌放疗患者[2]。尽管部分专家共识、指南及标准已经提出这样的建议，但关于生存者自我管理护理计划干预（SM-SCP）对临床结局的影响缺乏足够的试验证据，导致生存者护理计划未能在肿瘤患者的临床护理中广泛实施。肺癌患者术后肺功能受损，常出现以下临床症状包括慢性疼痛、心理困扰、咳嗽、治疗后持续疲劳等[3]。一项较大人群的研究显示存活的肺癌患者中至少20%术后会持续吸烟[4]，仅45%的患者接受推荐的营养治疗[5]，而生存者进行户外活动的比例大约为30%-52%[6]。本干预前-干预后的队列研究旨在分析SM-SCP 在肺癌患者中的可行性和接受度，并探讨干预前后的生存者相关的结局指标变化，现报告如下。

1 临床资料

1.1 研究对象纳入标准：（1）肺癌Ⅰ-Ⅲ期，且病理类型为非小细胞肺癌；（2）完成肺癌手术治疗3-6 个月内；（3）可以阅读和理解中文，并获得其知情同意书。签署知情同意书后3-5 天内完成所有基本资料的填写，基线资料评估完成后一个月内开始入组本研究。肺癌患者可选择每月定期电话或门诊随访。在此过程中，如有治疗方面的需要，则有专业护士和肺癌治疗专家进行沟通。

1.2 研究方法SM-SCP 在本院行肺癌手术的患者中实施干预前后队列研究。由具有丰富经验的护士作为肺癌治疗专家和患者间沟通的桥梁，将治疗总结/护理计划采用表格的方式制成模板，并统一采用Adobe PDF 版本。在整个SM-SCP 实施过程中记录的指标包括招募时间、保留时间、完成治疗总结/护理计划的时间、开始进行干预的时间、采取的措施，而存活者相关的结局指标包括对干预的接受程度、抑郁、焦虑、自信心和生活质量。治疗总结/护理计划是一个多成分的存活者护理计划，内容：（1）制定个体化的治疗总结/护理计划；（2）给予患者肺癌术后自我管理的原则以提高患者自信心。干预开始时，护士和患者共同浏览治疗总结/护理计划，同时让患者知晓自我管理需采取的措施。

1.3 肺癌患者结果评价指标（1）SM-SCP 实施情况的评价指标：入组率、出组率、完成治疗总结/护理计划时间（临床医师和患者的两个版本）、干预期限。入组率相关的数据包括：研究期间可入组的病例数、拒绝入组的病例数、每月入组的病例数、入组的总例数。（2）肺癌生存者自我管理护理计划所使用的资源：包括转诊而接受专业护理、门诊就诊及住院。（3）肺癌生存者相关的评价指标：此项内容在干预后2 个月时填写，以评估肺癌患者对SM-SCP 的接受度，包括固定的选择项及需回答的问题：对SM-SCP 的接受和满意度、对预防性措施和护理措施的满意度、对SMSCP 表格和时间的满意度。此外，还有3 个开放性的问题。①回顾您在本研究中的经历，是否觉得有需要接受更多的信息或是觉得哪些干预措施是不必要的？②您在肺癌手术后接受护理干预，您觉得这个时间间隔合适吗？③在整个经历中，还有哪些问题想告诉我们的？

1.4 统计学方法采用SPSS22.0 统计软件进行数据分析，以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 一般资料共有30 例肺癌术后患者完成本研究，其中位年龄为65 岁（40-90 岁），肺癌Ⅰ期和Ⅱ期病人比例为57%；出现合并症个数的中位数是2（0-7），常见的并发症依次为心血管系统（73%）、肌肉骨骼系统（60%）、呼吸系统（20%）。研究期间，患者经常户外活动的比例为46%；饮食模式相对健康，76.7%患者每周吃3 次以上的高蛋白质食物，包括豆类、鸡肉或鱼肉，60%的患者会拒绝饮料，仅有43%的患者会每天吃3 种以上的蔬菜或水果。

2.2 SM-SCP 的可行性和实施情况的指标共有54 例患者符合纳入标准，但13 例拒绝入组，其原因包括：情绪低落（1 例）、无时间（1 例）、无法联系到患者本人（5 例）、无原因（6 例）。41 例患者参加了本研究，11 例出组，其原因包括：肿瘤复发（3 例）、无时间继续参加（2 例）、对本研究失去兴趣（1 例）、原因不明（5 例）。护士完成临床医师版本的治疗总结/护理计划耗时中位数为47.3 分钟（12-60），而护士完成患者版本的治疗总结/护理计划耗时中位数为14.6 分钟（10-29）。完成整个 SM-SCP 的 PDF 文件的时间为42.3 分钟（30-75）。（1）肺癌SM-SCP 所使用的资源：研究期间共有2 例患者至门诊就诊，另有1 例因其临床症状较重而住院治疗，2 例需转诊而接受专业护理治疗。（2）生存者相关的预后指标：2 个月时肺癌术后患者与生活质量相关的指标均有明显改善，包括生命活力、精神面貌、社交能力等评分；另外，肺癌SM-SCP 干预前与干预后其抑郁程度、焦虑程度、自信心、生活质量亚表包括生理功能、身体疼痛度、总的身体和心理健康情况的评分差异均有统计学意义，P均＞0.05。（3）肺癌术后患者发现SM-SCP 的干预对治疗的总结和随后的护理监测非常有用（3.5/4.0），且此管理计划对体力活动、饮食等方面中度有用（3.5/4.0）。（4）其他：部分肺癌术后患者想获得更多关于临床症状处理方面的信息，例如缓解疼痛等；有患者建议如可将这个SMSCP 置于iPad 中则可随身携带；55.3%（16/30）肺癌术后患者认为SM-SCP 的干预时间间隔合适，30%（9/30）患者认为应该更早地实施开展SM-SCP。

3 讨 论

本研究的目的是开展队列研究分析生存者自我管理护理计划在肺癌术后患者中的有效性，总的入组率约76%，且患者均在完成基线资料录入后1 个月内入组本队列研究，结果表明，肺癌患者均从本研究中获益。对本干预措施评分最高的项目集中于对其的满意程度、有效性以及实施的时机，与报道基本相符[6]。肺癌术后患者会饱受焦虑、对潜在风险和自我健康管理的无知等心理困扰，而生存者自我管理护理计划可很好的解决这一问题，使患者对自己的手术治疗状况、拟开展的护理计划及日常注意事项有非常好地了解。虽然为每位肺癌术后患者制定个体化的治疗总结/护理计划，会消耗一定的时间和人力，但研究结果发现干预后肺癌患者较干预前其抑郁程度、焦虑程度和自信心、生活质量评分等均有明显改善。不同研究所采用的护理计划不同，导致不同的研究间无法比较；研究结果中仅由患者对自身情况进行描述，无法细致分类等[7，8]。而生存者自我管理护理计划是基于每位患者实际资料的护理计划，具有个体化的特征，并且在护理过程中向患者交代自我管理的技巧，从而使肺癌患者可更好地对自己的身体健康进行管理，从而改善其远期预后。但本研究同样有不足之处，如样本量相对较少，没有设立对照组，仅对肺癌患者干预前后进行对比研究。

综上所述，肺癌术后患者对于生存者自我管理护理计划具有较好的可行性和较高的可接受度，可满足肺癌术后患者的需要，对其远期预后有明显的改善。