早期“跨痛阈”主动功能锻炼在髌骨骨折术后患者中的应用

胡延林 杨朴 陈国强 段庆华 孙辉 宋玉佩 鲁娟娟 薛芬

（河南省南阳市第一人民医院康复医学科 南阳473000）

髌骨骨折属于临床常见的膝关节周围骨折类型，通常可导致不同程度的膝关节功能障碍，降低膝关节活动度，对患者日常生活造成极大影响[1]。手术是临床治疗髌骨骨折的主要方法，而术后康复治疗对巩固手术效果和恢复膝关节功能至关重要。常规康复治疗虽可在一定程度上促进康复，但作用并不明显。近年来，早期“跨痛阈”主动功能锻炼被逐渐应用于膝关节周围骨折患者术后康复治疗中，取得了较好临床效果。本研究观察了早期“跨痛阈”主动功能锻炼对髌骨骨折患者术后膝关节活动度及日常生活活动能力的影响。现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2016年1月～2018年3月我院收治的94例髌骨骨折患者作为研究对象，采用随机抽签法分为对照组和观察组，每组47例。对照组女17例，男30例；年龄19～63岁，平均年龄（45.36±6.97）岁；致伤原因：交通事故22例，高空坠落13例，暴力打击10例，其他2例；骨折类型：4例粉碎性骨折，19例横型骨折，24例纵型骨折。观察组女19例，男28例；年龄20～65岁，平均年龄（46.03±7.30）岁；致伤原因：交通事故23例，高空坠落12例，暴力打击8例，其他4例；骨折类型：5例粉碎性骨折，20例横型骨折，22例纵型骨折。两组患者的年龄、性别、骨折类型和致伤原因等一般资料相比较，差异无统计学意义，P＞0.05，具有可比性。本研究符合《世界医学会赫尔辛基宣言》相关要求。

1.2 纳入标准 经X线或CT检查确诊为髌骨骨折的患者；具备手术指征者；知情并签订同意书者。

1.3 排除标准 妊娠期或哺乳期女性；病理性骨折患者；存在其他骨性疾病者；存在手术禁忌者；伴有其他膝关节周围骨折的患者；无法耐受手术者；恶性肿瘤患者；伴有心、肝、肾等重要脏器严重功能障碍者。

1.4 治疗方法

1.4.1 对照组 术后进行常规康复。待患者手术麻醉苏醒后，指导并鼓励其卧床时进行踝屈伸活动；术后第1天，将引流管拔除后，指导其进行股四头肌等长收缩锻炼；根据患者实际情况遵循由简到难的原则，逐渐过渡至直腿抬高、空中蹬腿等康复功能锻炼；锻炼次数和强度以患者稍感劳累为宜，2次/d。病情许可条件下出院，出院后按照医嘱继续实施功能锻炼，随访3个月。

1.4.2 观察组 术后在对照组的基础上增加早期“跨痛阈”主动功能锻炼。术后第1天，将引流管拔除后，由专业康复治疗医师主动屈伸患者膝部，屈曲＞90°，伸直至0°，并协助其连续缓慢屈伸2次，使其顺利经受疼痛阈值；之后叮嘱患者进行自主屈伸，至少屈伸至康复治疗医师协助时的屈伸程度，连续3次。康复治疗过程中，根据患者膝关节活动度实际情况，逐渐、适当增加屈伸程度（增加5°/次），每次增加屈伸程度需由康复治疗医师协助其通过疼痛阈值，之后自主屈伸锻炼，并逐渐增加自主屈伸次数，锻炼2次/d。锻炼过程中应注意观察患者患肢的肿胀和疼痛情况，明确其耐受程度，采用鼓励和表扬的语言提高其自主锻炼的积极性和信心。病情许可条件下出院，出院后按照医嘱继续实施功能锻炼，随访3个月。

1.5 观察指标 （1）采用膝关节功能（HSS）评分评估两组治疗前和随访3个月后的膝关节功能，分数0～100分，分值越高，膝关节功能恢复越好。（2）采用专业量角器测量两组治疗前和随访3个月后的膝关节活动度（ROM）。（3）采用日常生活活动能力（ADL）评分评估两组治疗前和随访3个月后的日常生活活动能力，分数0～100分，分值越高，日常生活活动能力越强。（4）采用简明健康状况量表（SF-36）评估两组治疗前和随访3个月后的生活质量，分数0～100分，分值越高，生活质量越好。

1.6 统计学处理 数据处理采用SPSS21.0统计学软件，计数资料以%表示，采用χ2检验，计量资料以（±s）表示，采用t检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组膝关节功能比较 随访3个月后，观察组的HSS评分高于对照组，差异有统计学意义，P＜0.05。见表1。

表1 两组膝关节功能比较（分，±s）

表1 两组膝关节功能比较（分，±s）

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2.2 两组膝关节活动度比较 随访3个月后，观察组的ROM优于对照组，差异有统计学意义，P＜0.05。见表2。

表2 两组膝关节活动度比较（°，±s）

表2 两组膝关节活动度比较（°，±s）

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2.3 两组日常生活活动能力和生活质量比较 观察组的ADL评分和SF-36评分均高于对照组，差异均有统计学意义，P＜0.05。见表3。

表3 两组日常生活活动能力和生活质量比较（分，±s）

表3 两组日常生活活动能力和生活质量比较（分，±s）

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3 讨论

髌骨骨折虽对患者生命安全无明显危害，但由于膝关节是人体解剖组织结构最为复杂的关节之一，是人体直立行走能力的关键所在，若发生功能障碍，可导致日常生活能力受到严重影响，降低生活质量[2]。手术治疗髌骨骨折，可有效复位并固定骨折部位，而其术后恢复效果的关键在于康复治疗。因此，临床为确保手术效果，会在术后选择较为合理、有效的康复治疗方案，以促进患者膝关节功能的恢复。

相关研究表明，膝关节周围骨折患者术后制动时间在3～4周以上，可能导致膝关节出现永久性不可逆僵硬[3～4]。且临床实践表明，术后康复开始时间越早，康复效果越好[5]。本研究结果显示，随访3个月后，观察组的HSS评分高于对照组，差异有统计学意义，P＜0.05；观察组的ROM优于对照组，差异有统计学意义，P＜0.05。可见早期“跨痛阈”主动功能锻炼可显著改善膝关节功能，提高膝关节活动度。早期“跨痛阈”主动功能锻炼具有以下优势：（1）早期功能锻炼可有效把握最佳康复治疗时机，避免制动时间过长，有助于减少相关术后并发症发生，促进术后膝关节功能恢复；（2）自主功能锻炼主要包括踝膝关节屈伸锻炼、直腿抬高、肌肉等长收缩等康复训练内容，可有效维持肌肉容积，避免出现肌肉萎缩现象，还有助于减轻患肢肿胀、疼痛程度，进一步加快术后恢复，促使膝关节活动度逐渐提高；（3）术后第1天由专业康复治疗医师协助实施“跨痛阈”屈伸膝关节，可保证患者成功通过疼痛阈值，减轻或避免膝关节功能锻炼的疼痛障碍，利于坚持功能锻炼，从而保障术后康复进程[6～7]。同时，秦玲等[8]研究表明，与持续性被动运动器锻炼相比，术后采取“跨痛阈”屈伸膝关节后加强患膝主动功能锻炼，更有利于加快患肢疼痛程度减轻及不适症状改善，且膝关节功能恢复效果更好。本研究结果还显示，观察组随访3个月后ADL评分、SF-36评分高于对照组（P＜0.05），可见早期“跨痛阈”主动功能锻炼应用于髌骨骨折患者，可显著改善日常生活活动能力，提高生活质量。综上所述，髌骨骨折患者术后进行早期“跨痛阈”主动功能锻炼，可促进其膝关节功能恢复，提高其膝关节活动度，还可改善其日常生活活动能力和生活质量。