早期乳腺癌保留乳腺手术治疗的临床价值

李玉凤

（河南省新郑市人民医院普外科 新郑451100）

乳腺癌是女性常见恶性肿瘤，苟凌云等[1]报道称，乳腺癌占我国全身恶性肿瘤发病率的7.0%～10.0%，全世界每年乳腺癌的发病率都增加0.2%～8.0%，早期乳腺癌的长期治愈率超过90.0%，故应对乳腺癌进行早期筛查，及时诊断，提高早期乳腺癌的治愈率，降低病死率。外科手术是治疗乳腺癌患者的重要手段，有传统术式、根治术、改良根治术和保乳手术，都力求在最小创伤的前提下，达到让人满意的治疗效果。据张燕娜等[2]报道，我国保乳手术的治疗率低于15.0%，而在西方国家保乳手术治疗率超过60.0%。随着对乳腺癌生物学特性的深入研究和人们的美学观及生活质量的提高，保乳手术的治疗率日益上升，其效果也得到了肯定。本文选取我院肿瘤科收治的102例早期乳腺癌患者作为研究对象，采用保留乳腺手术治疗了其中的51例患者，效果满意。现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2015年1月～2016年10月我院肿瘤科收治的102例早期乳腺癌患者作为研究对象，根据术式的不同分为对照组与观察组，每组51例。对照组年龄32～60岁，平均年龄（46.82±6.72）岁；肿瘤TNM分期：Ⅰ期29例，Ⅱ期22例；肿瘤直径0.65～2.57 cm，平均肿瘤直径（1.38±0.28）cm；左侧24例，右侧27例。观察组年龄30～60岁，平均年龄（47.13±6.83）岁；肿瘤TNM分期：Ⅰ期30例，Ⅱ期21例；肿瘤直径0.60～2.61 cm，平均（1.41±0.32）cm；左侧25例，右侧26例。两组患者的一般资料相比较，差异无统计学意义，P＞0.05，具有可比性。本研究经我院医学伦理委员会审批批准。

1.2 纳入标准 乳房发育正常，单发肿瘤，肿瘤直径＜3.0 cm者；肿瘤TNM分期≤Ⅱ期的患者；肿瘤距离乳头2.0 cm以上，腋窝无肿瘤淋巴结、区域淋巴结和远处转移者；卡氏功能状态评分（KPS）＞90分者；患者对本研究知情并签署同意书者。

1.3 排除标准 多发病灶或伴多处微小钙化病灶者；肿瘤TNM分期＞Ⅱ期者；妊娠期及哺乳期女性；肿瘤体积较大，乳房较小者；伴胶原血管性疾病者。

1.4 治疗方法

1.4.1 观察组 采用保乳手术治疗。患者行静脉复吸麻醉，取平卧位。位于乳房上部的肿瘤，作弧形切口，平行乳晕；位于乳房下半部肿瘤，作以乳头为中心的放射状切口；肿瘤位于外上象限，作一个切口；肿瘤位于其他部位，作双切口。原发病灶行局部皮肤扩大切除，切缘应距离肿瘤＞2.0 cm，完全切除肿瘤及肿瘤周缘1.0～2.0 cm的正常组织，避免切除肿瘤上方组织。对术中切缘行冰冻快速病理检查，若切缘阳性可增加切除0.5 cm乳腺组织，至切缘阴性。若切除范围＞3.0 cm，切缘仍为阳性，改为改良根治术；若为阴性，缝合切口，无需缝合两侧残端乳腺腺体，止血后，行皮内缝合。最后，作平行于腋褶线的斜切口5.0～6.0 cm，行腋窝淋巴清扫，至第2组。置入引流管，负压吸引，于戳孔引出。切口局部加压，通畅引流。

1.4.2 对照组 采用改良根治术治疗。患者行静脉复吸麻醉，取平卧位。根据其肿瘤位置、形态和体积，作横形切口或纵向梭形切口，切口位于肿瘤边缘3.0 cm以上。切除乳头及肿瘤周围＞3.0 cm的皮肤，清除全乳房淋巴结和胸大肌、胸小肌间的淋巴结，清除腋窝淋巴结至第2组，保留胸大肌和胸小肌。术后冲洗创口，于腋下、胸壁置入引流管，间断缝合，局部加压包扎，行引流管负压吸引。

1.4.3 术后治疗 术后，根据患者病情行环磷酰胺+甲氨蝶呤+5-氟尿嘧啶（CMF）化疗方案。根据患者的肿瘤位置、体积和淋巴结转移，决定是否放疗。雌激素阳性或孕激素受体阳性者，行内分泌治疗；行10～14次常规放疗，每次放疗剂量为1.8～2.0Gy，总剂量为45～50Gy。随访24个月，叮嘱患者12个月内，每3个月复查1次；12个月后，每4个月复查1次。

1.5 观察指标 （1）记录两组患者的手术时间、术中出血量、住院时间和术后并发症；（2）记录两组肿瘤局部复发率、远处转移率和生存率。

1.6 统计学处理 数据处理采用SPSS20.0统计学软件，计数资料以%表示，采用χ2检验，计量资料以（±s）表示，采用t检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组手术情况和住院时间比较 观察组的手术时间和住院时间均短于对照组，术中出血量低于对照组，差异均有统计学意义，P＜0.05。见表1。

表1 两组手术情况和住院时间比较（±s）

表1 两组手术情况和住院时间比较（±s）

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2.2 两组术后并发症发生情况比较 术后，观察组出现局部皮下积液1例，并发症发生率为1.96%；对照组出现局部皮下积液4例，局部皮肤坏死3例，患侧上肢肿胀3例，并发症发生率为19.61%，组间比较，差异有统计学意义，χ2=6.521，P=0.011＜0.05。

2.3 两组远期效果比较 随访24个月，两组的局部复发率、远处转移率和生存率相比较，差异均无统计学意义，P＞0.05。见表2。

表2 两组远期效果比较[例（%）]

3 讨论

近年来，我国乳腺癌的发病率呈逐渐上升趋势，章骏等[3]报道，在女性常见恶性肿瘤中，乳腺癌的发病率为15.0%，早期乳腺癌患者术后5年生存率超过90%，因此，临床应提高早期乳腺癌的诊断率，尽早开展外科治疗。

改良根治术是目前国内治疗早期乳腺癌的主要方法，安全性高，预后好，但术中创伤面积大，术后并发症较多，容易对患者造成较大的损伤[4]。而随着女性对美学要求的提高，乳房切除无法满足患者的需求，会给患者带来心理负担。现在，保乳手术效果已被临床证实可与改良根治术取得相同的长期预后效果。保乳手术在术中保留乳房完整性的同时，可切除肿瘤组织，并清除腋窝淋巴结，能给患者带来较好的整形效果，符合患者对美学效果的要求，减轻了患者的心理负担[3]。

本研究结果显示，观察组的手术时间和住院时间均短于对照组，术中出血量低于对照组，差异均有统计学意义，P＜0.05；观察组的术后并发症发生率为1.96%，低于对照组的19.61%，差异有统计学意义，P＜0.05。表明保乳手术在早期乳腺癌患者中的应用，能缩短手术时间和住院时间，降低术后出血量。同时保乳手术切除完整病灶后，能保留乳房原有外形及形体功能，手术安全性高，可降低患者术后并发症发生率。

于芷晗等[5]报道，早期乳腺癌保乳手术术后局部复发率是临床重点关注的问题，术后局部复发率为10.0%～14.0%。本研究结果显示，两组术后24个月局部复发率均为3.92%，无差异。其原因可能是随访时间较短，且术后规范放化疗，术中行快速病理检查确定了肿瘤的切除范围，遵循肿瘤手术无瘤原则，有效降低了术后局部肿瘤复发率。同时，两组的远处转移率和生存率相比较，差异均无统计学意义，P＞0.05。说明保乳手术与改良根治术均能获得较好的远期效果。

在采取保乳手术时，在掌握手术适应证后，可有效降低术后局部复发率，其注意事项为：（1）术中切除肿瘤时，切缘与肿瘤距离应超过2.0 cm，并给予快速病理检查，若切缘阳性，应扩大切缘组织0.5 cm，直至切缘阴性，以降低术后局部复发率；但切除范围应尽量控制在3.0 cm内，若超过3.0 cm，应转为改良根治术。（2）应根据患者的肿瘤位置和乳房形态，确定手术切口，使肿瘤组织能完整切除。（3）采取保乳手术时，在术中尽量保留乳房外形的同时切除肿瘤，但不要勉强行保乳手术，在取得患者充分理解后，应严格遵循手术适应证，提高手术成功率[6]。

综上所述，采用保留乳腺手术治疗早期乳腺癌患者的近期和远期效果与改良根治术相当，且术后并发症少，美容效果好。但本研究样本量偏少，随访时间短，仍需进行大样本量研究以系统评价保留乳腺手术的临床效果。