双极电凝对初次全髋关节置换术后隐性失血的影响

闵继康 李海东* 张强华 沈愉歆 何守玉

作者单位：313000 浙江省湖州市第一人民医院

全髋关节置换术（total hip arthroplasty，THA）是治疗髋关节骨性关节炎、老年股骨颈骨折、股骨头坏死等多种疾病的一种重要方法，能明显减轻患者的疼痛、改善关节功能，显著提高生活质量。有研究报道隐性失血占了THA术总失血量的60%［1］，是导致术后贫血的主要原因［2］。目前，对于THA术中出血控制和管理方法较多，如自体血回输、抗纤溶药物、服用铁剂等，效果肯定［3-5］。双极电凝法早期在普外科中广泛运用，与单极电凝相比，双极具有能够在低温下止血、不产生烟雾、不对组织产生烧伤等优势［6-7］。目前，越来越多的学者也将双极电凝法运用到THA术中，但是结果差异较大。这些研究都是侧重对术中失血的影响，对围手术期隐性失血量的研究较少，因此，本文将观察双极电凝法对初次THA术后隐性失血的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性分析2017年1月至9月期间，本院关节外科收治的初次行THA手术的患者共计65例。排除标准：髋关节强直、畸形挛缩、关节感染、既往手术史、正在服用抗凝药及合并有其他严重基础疾病者。双极电凝组（试验组）30例，其中男14例，女16例；平均年龄66岁；股骨头坏死19例，髋骨关节炎11例。单极电凝（对照组）组35例，其中男18例，女17例；平均年龄63岁；股骨头坏死20例，髋骨关节炎15例。所有患者凝血功能均正常，经医院伦理委员会审核通过，患者均签署知情同意书。两组患者性别、年龄、体重指数、身高及手术时间差异均无统计学意义（P＞0.05），基线具有可比性。

1.2 方法 两组患者均采用全身麻醉下后外侧入路进行手术，均由同一主刀医生完成。假体均采用强生公司人工全髋关节假体。以大转子尖为中心做后外侧弧形切口，长度约10cm，逐层切开皮肤、浅筋膜，阔筋膜及臀大肌，拉钩暴露外旋肌，在大转子止点处切断。显露并切开关节囊，脱出股骨头，小转子上1～1.5cm左右做截骨，取出股骨头，显露髋臼，去除盂唇及增生骨赘，磨锉髋臼致合适大小，置入髋臼假体、内衬。屈曲内收内旋髋关节，暴露股骨近端，扩髓后装入合适大小股骨柄及股骨头假体，复位关节后检查关节稳定性，逐层缝合关闭伤口。双极电凝组手术全程采用双极电凝止血，单极电凝组则全程采用普通电凝止血。

1.3 隐性失血计算 首先根据Nadler等［8］提供的计算方法计算患者血容量（PBV），PBV=k1×身高（m）+k2× 体 重（kg）+k3（ 男 ：k1=0.3669，k2=0.03219，k3=0.6041；女：k1=0.3561，k2=0.03308，k3=0.1833）。然后根据Gross方程计算总失血量，总红细胞丢失量=PBV×［（术前红细胞比容（HCT）-术后HCT］；计算显性失血量，显性失血量=术中出血量+术后引流量+术后纱布净重量；最后根据Sehat等［9］提供的方法计算隐性失血量，隐性失血=总失血量-显性失血量+术中或术后红细胞输入量。

1.4 主要观察指标 对比两组患者的术中出血量、置换后显性失血及隐性失血量、输血率及住院天数。

1.5 统计学方法 采用SPSS18.0统计软件。计量资料以（±s）表示，组间比较采用独立样本t检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者血红蛋白（HGB）及HCT比较 两组患者术前HGB和HCT比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。术后第1天、第2天试验组HGB为（105.7±16.7）g/L、（92.5±18.5）g/L，对照组则为（92.3±17.1）g/L、（80.8±7.6）g/L，差异均有统计学意义（P＜0.05）；试验组术后第1、2天HCT水平均高于对照组（P＜0.05），见表1、2。

表1 两组患者手术前后HGB变化比较［g/L，（±s）］

表1 两组患者手术前后HGB变化比较［g/L，（±s）］

HGB 试验组 对照组 P值术前 131.2±17.8 129.8±13.7 0.143术后第1天 105.7±16.7 92.3±17.1 0.014术后第2天 92.5±18.5 80.8±7.6 ＜0.01

表2 两组患者手术前后HCT变化比较［L/L，（±s）］

表2 两组患者手术前后HCT变化比较［L/L，（±s）］

HCT 试验组 对照组 P值术前 0.42±0.05 0.43±0.04 0.375术后第1天 0.33±0.06 0.29±0.06 ＜0.01术后第2天 0.26±0.04 0.24±0.02 ＜0.01

2.3 两组患者围手术期失血比较 见表3。

表3 两组患者围手术期失血量及输血量比较［ml，（±s）］

表3 两组患者围手术期失血量及输血量比较［ml，（±s）］

失血量 试验组 对照组 P值显性失血量 355.7±152.4 489.6±212.8 ＜0.05隐性失血量 522.7±405.8 775.4±390.7 ＜0.05输血量 230.5±30.7 520.4±65.5 ＜0.01

2.4 两组患者住院日及并发症情况比较 试验组平均住院时间9.5d，对照组平均住院时间10.6d，差异无统计学意义（P＞0.05）。两组患者住院期间均无关节感染、肺炎、深静脉血栓（DVT）、肺栓塞（PE）等并发症发生。

3 讨论

髋关节置换手术目前广泛运用于股骨头坏死、骨关节炎及髋部骨折等多种疾病，能有效改善患者肢体疼痛和生活质量，帮助患者术后功能锻炼。但是存在手术创伤较大、手术时间长、术中出血较多等缺点，控制围手术期出血是亟待解决的重要问题。在THA中，尤其是髋臼侧准备、扩大髓腔时髓内出血及软组织松解过程中伴随着骨面及软组织渗血，常造成围手术期大量失血。有研究认为，初次髋关节置换手术的出血量约 1000～2000ml，约 3%～50% 的患者需要输血［10-11］。以往对于THA围手术期出血的评估主要在显性失血方面。近年来隐性失血越来越受重视，但对于隐性失血的确切发生机制未完全明确，有研究认为隐性失血是由于溶血，围手术期血液大量渗透至组织间隙，以及积留在关节腔内，造成术后HGB水平进一步下降［12］。也有学者认为隐性失血与术中止血不彻底、术后抗凝药物的应用及创伤本身等有关［13］。另外也有学者提出由于老年患者的心血管系统代偿能力差，年龄也可能导致隐性失血发生［14］。术后合并胃肠道溃疡出血也可引起血液丢失，且出血较为严重。

目前，手术的血液管理措施较多，包括术前自体血采集稀释后回输技术、术中自体血回输、低血压麻醉、重组人促红细胞生成素的运用等。双极电凝技术不仅具有良好的止血效果，而且对周围组织损伤较小，早期在肝脏、结肠手术中广泛运用。本研究主要侧重观察双极电凝是否对隐性失血造成影响。目前初次THA手术虽然越来越微创化，但临床上仍常观察到术中出血少、术后血红蛋白下降快的问题。髋臼周围的渗出、股骨侧髓腔的出血及术后抗凝药的使用等均造成了大量的隐性失血。本研究中，双极电凝组隐性失血量较常规组明显下降，输血率明显下降。有研究认为双极电凝的使用能够下降约40%的失血量，降低73%的输血率［15］。但是也有研究发现双极电凝的使用对失血量及血红蛋白的下降无明显影响［16］。产生这种差异性可能与以下几点有关：（1）研究对象的人群特征不同；（2）术中麻醉方式不同；如果THA术中使用了低温麻醉，术中出血量明显降低；（3）主刀医生不同；对于经验丰富的主刀医生，初级THA的手术显露技巧较高，术中本身出血较少，双极电凝使用后出血的减少量有限。（4）观察围手术期出血量的种类不同，有的研究只比较了术中出血量，未对隐性失血进行分析。

总之，双极电凝技术的运用能够显著降低初次THA围手术期的隐性失血量，降低输血率。