不同手术入路与体位在三踝骨折内固定手术中的应用

何磊

（灌云县人民医院骨科，江苏灌云 222200）

三踝骨折是常见的踝关节内骨折，骨折情况比较复杂，需要对患者进行手术治疗。该文以2016年1月—2018年12月为研究时段，分析不同手术入路方式与体位的治疗方法，现将结果做出如下报道。

1 资料与方法

1.1 一般资料

收取该院接诊的35例三踝骨折患者作为该次研究对象。其中男性患者20例、女性患者15例，年龄19～80 岁，平均年龄（45.36±10.36）岁，骨折至手术时间2～15 d，平均时间（7.23±2.33）d。 受伤原因：交通事故12例、摔伤10例、扭伤13例。所有患者均为闭合性骨折，入急诊后均进行常规手法复位，使用石膏托外固定，足部制动，等到患者的肿胀，出现皮纹征，方可进行手术。

1.2 研究方法

术前对患者进行X线关节正侧位和CT检查，了解骨折粉碎情况和骨折块的大小，制定手术方案。给予患者连续硬膜外麻醉，常规铺消毒巾，上气囊止血带。传统入路联合仰卧位方法：患者取仰卧位，内踝骨折患者做标准外侧纵行切口或是后侧弧形切口，使用拉力螺钉由前向后固定，活动踝关节，确认固定稳定后在C臂机的引导下确认关节面和踝穴的解剖位复位情况，生理盐水冲洗切口并缝合。后外侧入路联合俯卧位方法：患者取俯卧位，于外踝和跟腱中点做一纵行切口，注意避免腓肠神经和小隐静脉，沿着外踝后侧将部分腓骨短肌剥离，暴露骨折端，在腓骨后侧置重建钢板或实施1/3管型钢板，使用螺钉固定；保护胫后血管神经，直视下复位骨折块，保证关节面的平整，根据骨折块的粉碎程度选择合适的拉力螺钉或支撑钢板进行固定，作后侧弧形切口或内踝前侧，屈膝45°使用拉力螺钉固定。剩余的患者均进行后外侧入路联合健侧卧位后改为传统入路联合仰卧位，患者先取健侧卧位，由后外侧入路先处理外踝、后踝，使用解剖钢板或重建钢板固定，使用拉力螺钉固定后踝骨折块，然后患者使用仰卧位，于内踝前侧或后侧弧形切口，使用拉力螺钉固定内踝骨折。

术后患者均使用镇痛泵和口服止痛药物，石膏拖外固定4周。术后使用甘露醇等药物脱水消肿。术后开展关节功能锻炼，术后1 d开始进行足趾被动活动，2 d增加踝关节主动和被动活动，根据恢复情况增加活动量。术后2周拆线，每个月对患者随访。8～12周开始负重练习,X线检查显示骨折愈合可完全负重。

2 结果

所有患均顺利完成手术，未出现切口感染，对患者进行随访，12～20个月愈合，平均愈合时间 （6.32±1.21）。末次随访时患者关节活动度如下：背屈15°～30°，平均背屈（23.54±3.56）°、跖屈 25°～50°，平均跖屈（42.74±4.23）°。 骨折治疗效果：显效 21 例、有效 13、无效1例。

3 结论

3.1 后踝骨折的传统入路与后侧入路的优劣势对比

后踝骨折是三踝骨折中最大的处理难点，所以三踝骨折患者的手术处理主要是围绕后踝骨折开展的[1]。大部分临床医生认为，当后踝骨折的骨折块超过胫骨远端关节面25%，且骨折块位移超过2 mm时就需要切开复位并放置内固定，若只是小的撕脱骨折则可以进行非手术治疗[2]。也有医生认为当骨折块超过胫骨远端关节面的10%，且闭合复位无法恢复平整的关节面时，需要切开复位内固定，否则关节接触面不足会造成关节退行性改变。后踝骨折传统入路多在踝关节前侧做小切口，在X线透视下间接骨折复位，使用拉力螺钉固定[3]。踝关节前侧小切口能够减少软组织剥离和骨膜血供的受损程度，不易发生骨不连和感染，患者更容易恢复。陈乾刚[4]在后外侧入路联合内侧入路在三踝骨折治疗中的应用中总结，后侧入路的创伤更小、术后恢复更快，关节活动度良好。在三踝骨折中，后踝骨折块通常会随着下胫腓后韧带同时移位。当完成外踝骨折复位后，后踝骨折就会同时跟着复位。笔者的临床经验是先处理内踝和外踝骨折，达到解剖复位以后，从前侧置入克氏针，在X线引导下置入拉力螺钉。但是该方法仍然有缺点，当患者发生粉碎性骨折，骨折的完整性已经被破坏时，无法通过间接复位获得理想的效果。其次，后踝骨折块比较小，前侧置入螺钉的难度非常大，治疗效果不理想；最后，后踝关节面固定的稳定性低于钢板固定或是关节面间接复位的平整性低于直视下复位[5]。

后踝骨折后外侧入路的优势是能够在直视状态下复位骨折块，医生可根据患者骨折块的大小和粉碎程度来选择合适的拉力螺钉或是钢板固定。对于骨折块范围比较小的患者可使用多个拉力螺钉固定，范围广的则采用支撑钢板固定。解志波[6]在不同手术方法在三踝骨折内固定手术中的应用及效果研究中提到，通过外侧入路治疗三踝骨折中的后踝骨折，医生在直视状态下进行骨折复位，同时添加稳定的内固定，可获得良好的治疗效果，且直视下复位和固定的效果要高于传统入路，能够更早让患者进行关节锻炼[7]。该方法的缺点：首先，后外侧入路对于术者的手术技巧要求更高，要求术者熟悉掌握踝关节的后侧解剖结构，避免伤害腓肠神经和胫后血管神经等；其次，由于该入路需要剥离局部软组织，与经皮微创小切口相比，手术创伤比较大；最后，俯卧位下进行骨折固定后处理内踝骨折相对比较困难，侧卧位固定后改为仰卧位处理则需要变换体位，所以这两种方式与传统入路相比更加烦琐[8]。

3.2 外踝骨折中的传统入路与后外侧入路优劣势对比

外踝骨折传统入路具有操作简单、方便实用的优点，患者取仰卧位进行外侧纵行切口。但是该方法的缺点是置入钢板以后缝合切口比较困难，由于腓骨远端的外侧组织比较薄，加上有些患者浮肿严重，强行缝合容易造成组织坏死，容易发生感染[9]。对此，有经验的临床医生进行了外侧纵行切口改良，采用外侧弧向前侧或后侧切口，尽可能避免在切口下置入钢板，可以减少感染的发生。外踝骨折后外侧入路患者可以选取俯卧位或侧卧位，在腓骨后侧置入钢板，能够被软组织覆盖，切口更容易缝合，术后也不易发生切口裂开、软组织坏死等情况。对于骨折线呈螺旋形或是斜形的骨折患者，可以采用双皮质固定，由于腓骨前后侧比较后，置入螺钉后更加牢固。外踝骨折后侧入路的主要缺点是可能损伤小隐静脉和腓肠神经，同时还可能磨损骨肌腱[10]。

笔者结合多年临床经验，对三踝骨折的适应证做出以下总结：后踝大块的简单、非粉碎性骨折，可进行间接闭合复位，且外踝组织条件良好、非骨质疏松的患者可采用传统入路配合仰卧位治疗；对于粉碎性骨折、无法闭合复位、骨质疏松的患者，可采用后外侧入路联合俯卧位治疗，但是该方法要求内踝骨折简单，可以在俯卧位屈膝状态下完成复位固定；后踝无法闭合复位、粉碎性骨折、软组织条件差但是无法进行外侧入路固定的患者，可以采用后外侧入路联合健侧卧位转为传统入路联合仰卧位治疗。根据患者的骨折情况选择合适的入路方式和体位对于促进患者的恢复具有重要作用。

综上所述，根据患者三踝骨折的实际情况选择合适的手术入路方式和体位，对于提高治疗效果，改善患者的关节活动度有重要意义。