低骨量性髋部骨折股骨近端几何参数的研究及治疗

季瑞达 ，张立岩 ，唐涛 ，赵帅 ，陈海亮 ，聂影 ，王海涛

（1.北华大学附属医院，吉林吉林 132011；2.吉林市中心医院，吉林吉林 132011）

低骨量也被称之为骨量减少，指的是骨密度有所降低，但尚未达到疏松的程度，若不及时加以干预，则会进一步发展为骨质疏松，尤其是髋部骨密度一旦降低，会伴有骨转换异常、局部骨量减少，矿物质代谢等因素均能造成骨组织强度降低，最终大幅度增加了髋部骨折的风险性，既构成了威胁人类健康的重要疾病，又成了目前全球关注的有关公众健康的核心问题。据多年临床实验证实，经X线片测量发现，部分该类患者合并股骨近端几何参数异常，且有报道称髋部骨折与很多因素相关,与股骨近端几何参数的相关性较为明显，同时髋骨骨密度仅可预测部分髋部骨折发生。该文拟从低骨量性髋部骨折股骨近端几何参数的研究入手，阐述髋部骨折相关参数的意义，总结治疗方案，为参数异常的低骨量未骨折患者预防骨折发生及治疗提供借鉴。

1 股骨近端几何参数的研究

1.1 髋轴长度（HAL）

HAL即为大转子下部通过股骨颈和骨盆内缘之间的线段长度所发生的改变是干扰髋部骨折的主要因素。特别是随着老年人群年龄的增加，骨量丢失不断加快，促使骨量进一步减少，进而导致骨折可能性会越高。Turner CH研究表明，HAL可预测髋部骨折发生,且与股骨颈骨折发病率呈正相关,老年女性髋轴长每增加一个标准差,髋部骨折发病率增加1.8倍[1]。Broy等人发现，随HAL增加,绝经后女性髋部骨折的发生风险明显提高。作者研究发现HAL与髋部骨折有相关性，髋部骨折概率随髋轴长的增长而增加。

1.2 颈干角（NSA）

NSA指的是股骨颈轴和股骨干轴的交角，亦被称之为内倾角。成人在110°～140°区间，中国人NSA平均为127.2°，则与髋部骨折密切相关。Gnudi S等人[2]发现，NSA对预测髋部骨折具有重要意义。Lee DH等人发现，NSA可作为预测髋部骨折发生的独立危险因子。NSA偏大或偏小会导致髋部应力改变,偏大会导致粗隆间骨折，偏小会导致股骨颈骨折。继过往研究表明，依据有关力学平行四边形法则，对于身体传向股骨头的载荷颈过转化，分成两个分立，即能够垂直于股骨颈，其大小不排除与颈干角的度数产生直接关系，若颈干角越大，则垂直分力就会越小，产生骨折的可能性就会越低，反之，若颈干角越小，则垂直分力则会越大，发生骨折概率会越大。

1.3 股骨偏心距（FO）

FO的大小可能引发髋部骨折。国内学者江艺研究表明，在髋部骨折中偏心距每增加1sd，股骨颈骨折风险提高2.03倍，40～70岁之间的正常中老年人股骨偏心距平均为35 mm。随年龄增长，股骨偏心距有增大倾向。国外研究认为，FO与股骨狭窄处内径、小转子处冠状经存在正相关的可能性较小，但我国通过研究股骨近端解剖形态看，与白种人的FO及颈干角存在较大差异，则FO较白种人小，而颈干角大[3]。

1.4 股骨头直径（FHD）

国内学者研究发现，股骨头直径大小可评价髋关节稳定性，与Pipkin骨折密切相关。作者研究发现，股骨头直径大小与髋关节脱位及颈臼碰撞有关，与髋部骨折无明显相关。还有人在文中表示，股骨头直径较长，则颈长与颈轴的比例显著升高，颈长与颈宽比例也会随之升高[4]。

1.5 股骨前倾角（FNAA)

正常股骨前倾角约12°～15°。龚伟华等[5]学者发现，前倾角是髋部骨折的危险因素，前倾角越大越容易发生股骨粗隆间骨折，越小越易导致股骨颈骨折。前倾角还与发育性髋关节脱位相关。还有关研究提出了股部前倾角与髋骨骨密度呈正相关关系，颈干角与骨密度呈负相关关系，而股骨头直径、股骨颈轴长度与髋骨骨密度均无相关性；结合髋骨骨折类型，由此看出，股骨前倾角和髋骨骨密度越小者，则极容易发生股骨颈骨折的可能性越大，颈干角越大、且骨髋骨密度越小者，则发生股骨粗隆间骨折的可能性越大。

1.6 股骨颈皮质厚度

股骨颈皮质厚度的可反应抗骨折能力。皮质越薄，髋关节稳定性越差，越易导致骨折发生。李毅中等[6]研究表明，皮质厚度与年龄相关，随年龄增长而不断变薄，导致髋部骨折发生。经国外有关最新报道，美国白人的骨密度与美国黑人相对较低，则亚洲人较其他种族人群而言，亚洲人股骨颈皮质骨相对更厚，屈曲应力比相对较小，从而阐明了亚洲人发生髋骨骨折的概率较其他种族低[7]。

2 关于低骨量性髋部骨折的治疗

2.1 药物治疗

双膦酸盐类可显著降低髋部骨折发生，临床应用最广泛。降钙素类对缓解骨痛有显著效果，临床常用鳗鱼降钙素抗骨质疏松治疗。雌激素可提高绝经后骨质疏松患者骨强度，国外学者研究发现，雷洛昔芬会导致绝经后女性VTE和PE发病率，有静脉血栓病史及血栓倾向者应禁用。间断小剂量长期使用甲状旁腺激素类似物可降低髋部骨折的发生风险，用药期间应检测血钙浓度。还有人在研究中证实，采取双磷酸盐类药物，如阿伦磷酸盐、利塞膦酸盐，选择性雌激素受体调节剂（SERMs），如雷洛昔芬，雌激素，降钙素及特立帕肽等药物，均可能够纠正低骨量，从而提高骨密度。经有关中医学研究表示，选用内服麝香接骨胶囊联合外敷活血接骨散治疗髋骨骨折术后患者具有散瘀止痛、接骨续筋之功效，故两者合用，内外兼顾，治标治本。

2.2 手术治疗

手术治疗低骨量性髋部骨折已成共识。张立岩等[8]表明，术后发生松动是OF手术失败的常见原因。除锁定钢板、双头加压螺钉外，骨折断端嵌插固定或角度固定均可实现内植物稳定性。林周胜等[9]研究标明，动力髋螺钉手术中主钉道植骨配合骨水泥灌注可显著增加螺钉把持能力，对预防术后固定失效有较好效果。

3 结语

近年来，在面临我国社会老龄化形式尤为严峻下，导致低骨量性髋部骨折的发生率日益增多，已被公认为世界上老龄人口最大的国家之一。股骨近端几何参数如髋轴长、前倾角、颈干角、偏心距和股骨颈皮质厚度均与髋部骨折有相关性，股骨头直径与髋部骨折之间无明显相关性。测量股骨近端几何参数更重要的意义是针对低骨量未发生骨折患者，X线片中测量上述参数可预测患者是否有发生髋部骨折风险。该文通过研究低骨量性髋部骨折几何参数的影响因素在预防、诊断及临床治疗中意义重大。