糖尿病足的临床诊断与治疗进展

刘敏

（吉林省四平市铁西区站前社区卫生服务中心，吉林四平 136000）

对于糖尿病足来说，它指的是糖尿病患者下肢发生感染、神经病变、血管病变时，各影响因素相互作用，导致下肢出现坏疽或足溃疡的情况，使得患者存在足部疼痛症状。肢端坏疽、皮肤深溃疡总称为糖尿病足。在糖尿病中，糖尿病足这一并发症的致死率和致残率均较高，它属于一种糖尿病慢性并发症，存在较高的截肢率[1]，所以必须加强对糖尿病足的积极诊断和治疗，旨在提高患者的治愈率。

1 糖尿病足的临床表现

1.1 一般表现

（1）无汗、皮肤干燥、皮肤瘙痒、肢端凉、干枯、浮肿，或存在汗毛脱落、色素斑等相关症状；（2）肢端肌肉存在萎缩情况、具有较差的张力、容易损伤关节韧带、营养不良；（3）常有骨质破坏、鸡爪趾、弓形足、病理性骨折、跖趾关节弯曲及跖骨头下陷等相关情况存在；（4）肢端动脉搏动消失或减弱，有血流杂音出现于血管狭窄处，深浅反射消失或迟钝；（5）肢端有感觉迟钝、麻木及疼痛症状存在；（6）在坏疽的初期阶段，受感染、糜烂、血泡及水泡等相关因素的影响，患者会出现坏死、坏疽及溃疡情况[2]。

1.2 临床分级

0级：皮肤不存在开放性病灶。肢端皮肤凉、颜色苍白或紫绀、供血不足、感觉丧失、感觉迟钝、肢端麻木、肢端灼痛或疼痛是常见的临床表现，或伴有足畸形情况存在；1级：开放性病灶存在于肢端皮肤处。受烫伤、冻伤、鸡眼、血泡、水泡或皮肤损伤等相关因素的影响，较易导致浅表溃疡情况出现。然而肌肉深部组织还没有被病灶波及；2级：肌肉深部组织被感染病灶侵犯。存在窦道形成、多发性脓灶、轻度蜂窝织炎情况，肌间隙的不断扩大会使足背、足底出现贯穿性坏疽和溃疡情况，出现较多的脓性分泌物；3级：破坏了肌腱韧带组织。蜂窝织炎融合将大脓肿形成，增多坏死组织或脓性分泌物，少数指趾或足趾出现干性坏疽，但没有出现明显的骨质破坏情况；4级：严重的缺血、感染导致骨关节破坏、骨髓炎、骨质破坏等相关情况出现，或形成夏科氏关节、假关节，部分手足或趾（指）出现干性坏疽、湿性坏疽或坏死情况；5级：全部足或大部分足发生缺血、感染情况，使得严重的干性坏疽或湿性坏疽情况出现，肢端尸干、变黑，常会对小腿或踝关节产生波及。临床多通过外科手术对患者进行高位截肢治疗[3]。

2 糖尿病足的治疗

2.1 外科治疗手段

2.1.1 常规外科治疗 对患者进行局部清创治疗，将坏死组织清除，合理引流，并对患者病变部位进行常规消毒换药处理。

2.1.2 动脉重建术 动脉重建术主要对糖尿病坏疽大血管病变患者进行治疗。针对部分大血管病变导致的肢端坏疽情况，通过该方法治疗能够使患者免于进行截肢手术。主要方法包括：（1）截肢术：虽然会使患者残废，然而为了保证生命安全，必须对患者进行截肢治疗；（2）带蒂大网膜移植术：该治疗方法对腓动脉、胫后动脉及胫前动脉阻塞者比较适用；（3）动脉内膜切除术：主要用于治疗局限性动脉或大血管的狭窄或阻塞。因手术结束后存在不光滑的血管内膜，部分患者较易导致血栓形成，从而使血管腔再次出现阻塞情况；（4）血管搭桥术：术后存在较高的血管通畅率，死亡率较低，如果手术失败，还需要对患者进行截肢治疗[4-5]。

2.2 介入放射学治疗

现阶段，主要的介入放射学治疗方法包括：激光血管内成形术、血内血栓胶囊取除术、血管内支架成形术、经皮血管腔成形术等。上述治疗方法均存在禁忌证和适应证。对大血管具有理想的效果，对小血管存在较差的效果。如果存在不熟练的操作，会导致远端小血管栓塞、动脉夹层瘤、血管壁破裂及局部血肿等相关并发症发生。然而为保全患者肢体，上述治疗方法仍然是一种比较理想的治疗手段。

2.3 内科综合治疗

介入放射学治疗和外科血管重建术只能将大血管病变导致的坏疽情况解决，而对于神经病变、微血管病变导致的坏疽没有明显的治疗效果。所以，必须通过内科综合治疗方法有效治疗神经病变、微血管病变及相关并发症。国内外通过大量的临床研究，将规律性的治疗手段总结出来，在内科治疗期间主要包含六个措施和三个阶段，从而实现对糖尿病坏疽的有效治疗[6-7]。

2.3.1 内科综合治疗阶段 （1）基础治疗阶段：该阶段治疗用药需要在治疗的整个过程中贯穿。主要有支持治疗、并发症治疗、改善微循环、再疏通大血管、抗感染及控制糖尿病等相关治疗。在此阶段中需要注意的内容是：针对坏疽局部，需要使其保持通畅的引流状态，但不需要过分对其进行清创处理；（2）去腐阶段：通过基础治疗后，患者的病情状况会在一定程度上得到改善，有效控制感染和血糖水平，改善了机体的循环状况，同时基本纠正了各种并发症。然后给予患者去腐治疗，通过手术清创，将坏死组织逐渐清除，使引流深度加大，使创面时刻保持清洁状态，从而促进组织再生；（3）生肌阶段：通过基础治疗和去腐治疗，明显改善了患者的全身状况，同时改善了患者的微循环和循环障碍情况，有效控制患者感染和血糖水平，明显纠正了相关并发症，并且逐渐清除了坏疽组织，有效减少了分泌物，该阶段治疗的重点内容为：对各种生肌药物进行充分运用，使肉芽组织得到有效生长，从而促进创面迅速愈合。

上述三个阶段具有十分密切的关系，需要按照实际病情状况将治疗时机掌握。在基础阶段中存在不相同的治疗时间，少则需要进行十几天的治疗，多则需要进行数十天的治疗，主要按照患者的病情恢复情况决定治疗时间。若患者没有进行基础治疗，就实施手术和彻底清创治疗，坏疽可能会出现不断扩大和蔓延的情况，严重者需要进行截肢，对患者生命安全产生极大威胁。因此严格按照糖尿病坏疽治疗的三个阶段治疗是十分重要和必要的。

2.3.2 内科综合治疗措施 （1）对高血糖进行有效控制：通过运用胰岛素注射、口服降糖药及控制饮食等相关治疗方法，有效控制患者的血糖水平，从而促进坏疽快速愈合；（2）抗生素抗感染治疗：通过有效的抗生素对患者的感染情况进行有效控制。临床常用的抗生素主要有：先锋霉素、庆大霉素、链霉素及青霉素等，对患者实施静脉滴注或肌肉注射治疗，直至有效控制患者的感染情况；（3）溶栓、抗凝、扩血管治疗：对患者进行活血化瘀治疗，使患者的循环和微循环状况得到改善。丹参、脉络宁、川芎嗪、山莨菪碱是常用的活血化瘀药物，一般对患者进行静脉滴注治疗，1个疗程为3周时间。通过治疗使患者形成侧支循环，促进肉芽组织新生，从而有利于坏疽愈合；（4）神经功能恢复治疗：恢复神经功能的药物主要有：ATP、维生素B12、维生素 B1、前列腺素 E1 及康洛素等；（5）对各种急慢性并发症进行积极纠正：低蛋白血症、酮症酸血症、心脑肾及对坏疽愈合产生不良影响的相关因素；（6）有效处理坏疽局部：在对患者进行基础治疗的过程中，不要急于对患者进行彻底或大面积的清创手术；在去腐阶段，应当通过“蚕食”的方法将坏死组织逐渐清除，使引流时刻保持通畅状态，切勿进行过度冲洗，防止出现细菌沿韧带间隙和肌腱不断扩大和蔓延的情况；生肌阶段需要通过表皮生长因子、生肌膏、苯妥英钠、康复新及654-2等相关药物对患者进行局部贴覆治疗，有利于肉芽组织快速生长。如果坏疽由大血管引起，不仅需要对患者进行介入治疗和血管重建术治疗，还需要对患者进行妥拉苏林、654-2股动脉注射治疗。通过高压氧舱对厌氧菌感染患者进行治疗[8-9]。

3 结语

综上所述，对于糖尿病足患者来说，其诊断和治疗过程是一项十分系统和全面的工作。在对患者进行治疗期间，不仅需要对患者进行全身治疗，还需要给予患者局部治疗，同时，按照坏疽的程度、范围和性质，对患者进行分阶段、分期治疗，从而促进肉芽组织新生，使坏疽实现快速愈合。