37例严重踝关节开放性骨折的分期治疗

王正波，曾升友，黄伟

（罗甸县中医医院骨伤科，贵州罗甸 550100；2.贵阳中医学院第二附属医院骨一科，贵州贵阳 550001）

开放性踝关节骨折临床上较为常见，多由含有高能量暴力伤害所致，交通伤为其主要发病原因之一。因为其局部解剖和形态复杂，四周血管神经分布致密且软组织包裹菲薄，该部位受伤时，常常伴有踝关节的大角度脱位、神经血管断裂及牵拉损伤、局部软组织挫裂缺损伤、创面污染及异物残留[1]。笔者选取2016年1月—2018年3月为研究时段，采用分期手术治疗该类型骨折取得了一定了疗效，希望为临床治疗该种疾病提供相对的数据支持，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

对我科接诊的的37例严重开放性踝骨折患者作为研究对象。其中，男18例，女19例；年龄21～57岁，平均年龄（43.84±2.76）岁。致伤原因：车祸伤15例，高处坠落伤13例，工业损伤9例。损伤分型采用Gustilo分型：ⅢA型14例，ⅢB型15例，ⅢC型8例。

1.2 手术方法

首先对存在关节脱位的患者，麻醉成功后立即复位。彻底清创后行负压封闭引流VSD技术及有限内固定。术中准确对位胫距关节，开放伤侧的骨折采用克氏针及张力带固定，胫距关节由足底至胫骨用粗克氏针固定或行跟骨牵引。无菌VSD负压吸引敷料覆盖创面，并安装灌注引流管，给予庆大霉素灌注冲洗。5～7 d拆除VSD负压吸引材料，观察创面，清洁换药。术后抗生素应用5 d，如患者发热、白细胞增高、创面有感染症状继续给予抗生素。踝部软组织肿胀减轻、皮纹出现、创面无感染迹象时二期手术，将剩余的骨折复位固定，手术切口尽量避免原始创伤裂口并避免成角。术后伤口愈合后，行CPM机功能康复训练，根据患者耐受程度逐步加大被动活动范围。

1.3 观察指标

记录入组患者的住院时间、AOFAS评分、骨折愈合时间并发症发生情况。

2 结果

37例患者均获得随访，住院时间为10～17 d，平均住院时间（14.38±1.63）d；AOFAS 评分为 69～93 分，平均（82.77±1.21）分；骨折愈合时间为 9～18 周，平均愈合时间（13.41±1.15）周；一期：深部感染 0例，表层皮缘感染2，抗生素+加强换药后恢复；皮缘处发黑3例，无特殊处理，5 d左右自己恢复。二期：仅有一例出现骨折延期愈合。

3 讨论

随着我国交通事业的蓬勃发展，汽车出行已经逐渐成为大众主要的出行方式之一。伴随而来的是交通事故发生率的不断增加，因此开放性的涉及关节型的骨折在临床中我们也越来越常见。严重开放性踝关节骨折特点突出，具体归纳为以下几点：（1）致伤原因多由高速度、高爆发、高能量局部释放所引起，患者所受创伤大，致残率、致死率高；（2）常常伴有踝关节的大角度脱位、神经血管断裂及牵拉损伤、局部软组织挫裂缺损伤、创面污染及异物残留；（3）踝关节为负重关节，但该类高能量损伤一般关节面损伤较为严重，有时常伴有关节面的部分缺损，因此往往不能得到较好的复位，常常在术后形成创伤性关节炎。

因此在临床上该类骨折的治疗目的无非是保肢及术后关节功能恢复这两大重点。在手术治疗上也存在三大难点，首先是创面闭合问题，面对一期闭合和清创后延期闭合这两种方式我们该如何抉择。厌氧菌的存在使一期闭合伤口充满了风险，其并发症危害巨大，后果难以预料。同样一期闭合对术者本身经验能力来说也是巨大的挑战，彻底清创一般年轻医生难以胜任。延期闭合，面对裸露的神经、肌腱、骨膜等深层组织可能出现的坏死情况，返工概率、感染概率大大增加，这对于是患者身心和经济角度来看也加重了负担。其次是骨折固定问题，是一期弹性固定等待二期处理，还是一期严格清创后坚强内固定。因为骨折固定后能够恢复或改善受伤部位的血液供应，使牵拉的神经和肌肉恢复正常排列，减少组织出血及局部血肿的发生，降低炎症反应发生概率。最后是软组织创面修复问题。开放性损伤软组织创面修复是我们不可避免的棘手问题，二者相辅相成，缺一不可，只有两者兼顾才能取得最后的成功。VSD负压封闭引流技术的出现，为我们治疗多种类型的软组织损伤提供了强有力的帮助，使我们采用分期治疗提供了良好的衔接作用，其疗效在全球范围内已经获得了肯定。在严格清创、评估感染后，用VSD材料负压封闭创面并接入引流管进行为期5 d左右的引流，为二期处理打下了坚实的基础。许多学者专家[2-3]研究发现，VSD能够明显降低术后的骨折感染风险，骨折愈合率明显上升。笔者37例分期手术患者，一期手术均使用VSD技术，覆盖了创面，降低了创面及院内交叉感染风险，同时保存了创面裸露的肌腱、骨膜的活性。术后仅仅出现2例浅层次皮缘处感染，加强换药后好转，深部感染发生率为0%。VSD这套装置因为其持续性负压引流的特点，而且可以根据创面情况适量采用生理盐水+庆大霉素500 mL Bid组合持续冲洗创面，那么手术中肉眼难见的细小间隙中的血凝块、细菌，以及部分残留坏死组织碎屑等就会被盐水冲洗后所带走，这为后期创面又快又好地愈合提供了帮助。李毅[4]等研究发现，采用分期治疗的方案针对GustiloⅢ型开放性踝关节骨折的患者，感染概率小，骨折愈合快、并发症出现概率小，这与笔者研究结果一致。

综上所述，分期治疗效果显著，踝关节恢复较好，骨折愈合时间与住院时间相对较短，值得临床推广使用。