甲氨蝶呤联合腹腔镜手术治疗未破裂异位妊娠临床研究

张明伟

（河南省郸城县人民医院妇产科 郸城 477150）

异位妊娠（Ectopic Pregnancy，EP）指受精卵在宫腔外着床发育，患者出现停经、出血、疼痛等表现，严重者发生晕厥、休克。EP主要与输卵管手术、输卵管炎症、输卵管功能异常、受精卵游走等因素有关。近年来EP发生率逐渐升高，但诊断技术不断进步，多数EP可在未破裂前检出，为药物及保守手术治疗创造条件。甲氨蝶呤为叶酸拮抗剂，可抑制二氢叶酸还原，阻碍一碳基团转移，干扰DNA生物合成及滋养细胞分裂，引起胚胎死亡，但对包块较大或血人绒毛膜促性腺激素（β-HCG）水平较高者疗效欠佳[1]。腹腔镜保守手术可直接清除胚胎组织，避免残留绒毛阻塞输卵管。本研究选取我院未破裂EP患者86例，分组探讨甲氨蝶呤局部肌肉注射联合腹腔镜保守手术治疗未破裂EP患者的临床效果。现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2015年5月～2016年8月我院收治的86例未破裂EP患者作为研究对象，根据治疗方法的不同分为对照组和观察组，每组43例。对照组年龄 23～35岁，平均年龄（28.74±3.62）岁；初产妇20例，经产妇23例；生育次数0～3次，平均生育次数（1.42±0.63）次；妊娠时间 34～47 d，平均妊娠时间（40.21±2.56）d。观察组年龄 24～34岁，平均年龄（29.15±3.41）岁；初产妇19例，经产妇24例；生育次数 0～3次，平均生育次数（1.38±0.59）次；妊娠时间 34～49 d，平均妊娠时间（40.59±2.78）d。两组患者的年龄、产次和妊娠时间等相比较，差异无统计学意义，P＞0.05，具有可比性。本研究经我院医学伦理委员会批准，符合《世界医学会赫尔辛基宣言》相关要求。

1.2 纳入标准 符合《妇产科学》中EP诊断标准[2]者；B超显示包块未破裂，且直径≤3.5 cm者；单侧EP者；腹腔无出血者；有生育要求者；签署知情同意书者。

1.3 排除标准 严重盆腔粘连者；宫颈或宫角部妊娠者；肝肾功能障碍者；有甲氨蝶呤使用禁忌证者。

1.4 研究方法

1.4.1 对照组 给予甲氨蝶呤（国药准字H20074231）治疗。于胚囊着床处局部肌肉注射甲氨蝶呤50 mg/（m2·d），治疗7 d，检测血β-HCG，若其降低＜15%，重复治疗，至血β-HCG正常为止。随访1年。

1.4.2 观察组 给予甲氨蝶呤局部肌肉注射联合腹腔镜保守手术治疗。手术方法：气管插管全麻，取仰卧位，采用Olympus腹腔镜操作系统，与脐上缘作一小切口，建立人工气腹，压力12～14 mm Hg，仔细观察盆腔状况，根据妊娠部位和类型选择术式，（1）输卵管伞端挤压术：用分离钳挤压妊娠物，将妊娠物自输卵管伞端挤出；（2）输卵管开窗取胚术：于输卵管表面薄弱处作1～2 cm纵行切口，夹出血块和妊娠物，冲洗输卵管腔，电凝止血。取出妊娠物后，于胚囊着床处局部注射甲氨蝶呤20 mg。术后定期复查血β-HCG值；随访1年。

1.5 观察指标及疗效判定标准[3]（1）比较两组的临床治疗效果。（2）比较两组的血β-HCG值恢复正常时间。抽取患者空腹静脉血2 ml，以转速3 000 r/min离心15 min，取血清，-80℃冰箱保存。采用胶体金法测定β-HCG，试剂盒购自武汉明德生物科技股份有限公司，严格按说明书操作。（3）比较两组的输卵管再通率。（4）比较两组的预后妊娠率。（5）疗效判定标准，治愈：腹痛、阴道出血等症状消失，血β-HCG值恢复正常，包块消失或明显缩小；好转：临床症状消失，血β-HCG值有所降低，包块缩小；无效：症状未改善，血β-HCG值未降低或上升，包块无变化或增大。总有效率=（治愈例数+好转例数）/总例数×100%。

1.6 统计学方法 数据处理采用SPSS22.0统计学软件，计数资料以%表示，采用χ2检验，计量资料以）表示，采用t检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组临床疗效比较 观察组的治疗总有效率为97.67%，高于对照组的81.40%，差异有统计学意义，P＜0.05。见表 1。

表1 两组临床疗效比较[例（%）]

2.2 两组β-HCG值恢复正常时间、输卵管再通率和预后妊娠率比较 两组随访1年，均无病例脱落。观察组的血β-HCG值恢复正常时间短于对照组，观察组输卵管再通率为95.35%，高于对照组的74.42%，观察组预后妊娠率为41.86%，高于对照组的20.93%，差异均有统计学意义，P＜0.05。见表2。

表2 两组β-HCG值恢复正常时间、输卵管再通率和预后妊娠率比较

表2 两组β-HCG值恢复正常时间、输卵管再通率和预后妊娠率比较

组别 n 血β-HCG值恢复正常时间（d）输卵管再通[例（%）]预后妊娠[例（%）]观察组对照组t/χ2 P 43 43 8.32±2.41 17.27±4.25 12.012 0.000 41（95.35）32（74.42）6.541 0.011 18（41.86）9（20.93）4.373 0.037

3 讨论

有统计显示，20年来EP的发病率增长了2～3倍[4]。由于阴道超声的普及和血β-HCG检测准确度提升，EP早期检出率得到提高，为治疗未破裂EP提供了有利条件。临床治疗未破裂EP的方法包括药物治疗和腹腔镜下保守手术治疗等。

甲氨蝶呤为治疗EP的常用药物，是一种叶酸还原酶抑制剂，可拮抗二氢叶酸还原酶，抑制二氢叶酸还原成四氢叶酸，阻碍嘧啶与嘌呤合成过程中一碳基团的转移，干扰DNA合成、蛋白质生物合成和滋养细胞分裂。局部注射甲氨蝶呤可减少滋养细胞增殖，引起胚胎死亡。李晓辉[5]的研究显示，甲氨蝶呤治疗未破裂EP的成功率为75%。本研究结果显示，采用甲氨蝶呤治疗的对照组治疗总有效率为81.40%，预后妊娠率为20.93%，疗效不甚理想。王玲云等[6]研究显示，腹腔镜手术治疗EP输卵管再通率为94.1%，高于使用甲氨蝶呤治疗的75.0%。腹腔镜下观察病灶术野清晰，可直达妊娠部位，完全清除胚胎组织，并可避免管腔内绒毛残留和异物损伤局部组织，对卵巢功能无明显影响，术后血β-HCG可快速降至正常水平。此外，输卵管具有快速愈合能力，局部电凝输卵管切口后，输卵管可再生复通，并能减少输卵管周围的组织粘连，确保输卵管畅通，有利于再次妊娠[7～8]。但腹腔镜保守手术后可能残留滋养细胞，导致持续的EP。因此，术后继续局部注射甲氨蝶呤，可杀灭残留的滋养细胞，彻底治愈。本研究结果显示，观察组的血β-HCG值恢复正常时间短于对照组，观察组输卵管再通率为95.35%，高于对照组的74.42%，观察组预后妊娠率为41.86%，高于对照组的20.93%，差异均有统计学意义，P＜0.05。可见，甲氨蝶呤局部肌肉注射联合腹腔镜保守手术治疗未破裂EP，可改善治疗效果，促进患者血β-HCG值恢复，提高输卵管再通率和妊娠率。腹腔镜保守手术需注意以下几个方面：根据妊娠部位选择适当的手术方式；滋养细胞多位于近子宫端，切口应足够长，并反复冲洗输卵管；行输卵管开窗取胚术时，电凝长度应比切开长度长0.5 cm左右，有利于减少出血。综上所述，甲氨蝶呤联合腹腔镜手术治疗EP疗效显著，可促进患者血β-HCG值恢复，提高输卵管再通率和妊娠率。