轴型复合组织瓣在修复唇癌术后缺损中的应用

杨文娟 张桂云 吴在永 姚春丽

吉林大学第二医院皮肤科，长春130041

唇是面部重要的解剖结构，除具有功能特性外，还兼具美学特性，因此唇部缺损的重建尤为重要。唇部肿瘤切除，尤其是下唇鳞状细胞癌（简称鳞癌）切除后的缺损在临床上最为常见［1］。缺损形成后的即时修复，应充分考虑缺损的位置、范围、组织弹性等因素，从而在达到解剖功能恢复的同时完成美学重建［2］。我科在2012年7月至2017年12月采用以唇动脉为轴心的轴型复合组织瓣修复8例患者肿瘤切除后的唇部缺损，取得满意效果，报道如下。

一、临床资料

唇部肿瘤患者8例，男6例，女2例，年龄38～62岁。根据头颈部皮肤鳞癌、头颈部黏膜黑素瘤、口腔癌及唇癌第8 版AJCC TNM 分期［3］，本组8 例中鳞癌6 例（T1 期1 例，T2期5例，均为高分化），恶性雀斑样痣1例（T3期），黏液表皮样癌1 例（T2 期，高分化）。缺损部位：上唇2 例，下唇6 例。缺损面积2.3 cm×2.0 cm～4.0 cm×2.0 cm。8 例患者唇癌术后全层缺损累及唇部总长度1/3～1/2。术前体检及颈部淋巴结彩超检查未见异常。

二、手术方法

1.术前准备：8例患者均行局部活检病理检查以确定肿物性质。入院后完善血常规、凝血功能、免疫常规（包括乙型肝炎病毒、梅毒螺旋体、HIV 和丙型肝炎病毒抗原或抗体）、空腹血糖、胸部X 线片、心电图等检查；嘱患者术前洁牙，治疗患牙，清洁口腔。

2.术前设计：8例患者肿瘤切除后拟行轴型皮瓣修复缺损，术前对患者唇动脉走行进行彩色超声多普勒定位并标记。根据术前病理结果确定肿物切除范围并标记。鳞癌：扩大0.5 cm 全层切除；黏液表皮样癌：扩大1.0 cm 全层切除；黑素瘤：按照肿瘤Breslow厚度决定切除范围。

3.手术方法：8例患者中2例行局部浸润麻醉，6例经鼻插管全麻。按照术前标记线全层扩大切除肿物后，测量缺损面积，多普勒标记唇动脉走行，设计长轴与唇动脉平行的复合组织瓣。切取并充分游离皮瓣后，采用滑行推进的方式，覆盖缺损，根据缺损面积大小及皮瓣血运的具体情况选择分层间断缝合或加压打包缝合。

三、结果

本组8例患者术后皮瓣全部成活，均Ⅰ期愈合，无明显瘀血、坏死等并发症。典型病例手术前后表现见图1、2。本组病例中唇部鳞癌患者病理分型均为高分化鳞癌，术后病理回报切缘未见肿瘤细胞残余，未侵及脉管系统，故术后未行辅助治疗；建议黏液表皮样癌患者术后行放化疗，患者因个人原因拒绝；恶性雀斑样痣黑素瘤患者术后随访观察。8例患者分别随访6个月至5年，肿瘤均未见复发，口轮匝肌连续性及红、白唇结构得以恢复，唇形美观，功能得到改善，患者较为满意。

四、讨论

由于唇部美学结构的特殊性，应该遵循同物相济、就近避远、避繁就简、分区修复的整形外科原则，最大限度地利用唇组织修复缺损区域，以实现唇部组织形态的重建及生理功能的恢复。

当唇全层缺损累及唇长1/3 至2/3 时，一般可选择交叉唇瓣（Abbe 瓣和Estlander 瓣）、旋转推进皮瓣（Karapandzic瓣和Gillies 瓣）和阶梯型皮瓣以及这些皮瓣的改良皮瓣进行重建［2］。其中交叉唇瓣需Ⅱ期断蒂，术后影响患者的饮食和语言，造成一定的痛苦和不便［2］。且上唇具有人中、唇珠、唇弓等特殊的美学解剖结构，上下唇之间互相转入修复缺损时从美观视觉上讲均会影响上唇的美学亚单位。旋转推进皮瓣虽可以Ⅰ期修复唇部缺损，但也存在皮瓣不同程度血运障碍、术后瘢痕明显、易导致小口畸形、口角改变的缺点。轴型皮瓣又称为动脉性皮瓣，即皮瓣内含有知名动脉及伴行的静脉系统，其具有血运丰富、抗感染能力强、不受长宽比例限制等优点［4］。唇部血运丰富，不但有唇动脉的滋养，而且由两侧上唇或下唇动脉、副下唇动脉吻接而成唇动脉弓，恒定地在上、下唇的口轮匝肌深处近唇红缘的肌质与唇黏膜间呈波状弯曲走行［5］，且上唇动脉起始点定位明确，行程与分布规律［6］，符合临床选用理想的直接皮动脉的操作原则［7］。

本文8 例患者所采用的轴型皮瓣在修复达到1/3～1/2全层唇部缺损时有明显优势：①该轴型复合组织瓣取自唇部缺损残端，具有良好的延展性，且质地、厚度、组织结构等均与缺损区一致，可良好地完成皮肤、黏膜、腺体、肌肉等口唇结构及外形重建，术后唇缘平滑连续无切迹，动、静态美学效果均较好，且最大限度地恢复了口唇的闭合、摄食、语言、表情及防止涎液外漏等生理功能；②相比交叉皮瓣，具有Ⅰ期即可修复缺损，减少手术次数，缩短治疗周期，患者更易接受等优点；③以唇动脉为轴心的轴型复合组织瓣，除了上/下唇动脉供养外，还有口周冠状动脉环的营养支持，血供更加丰富，易于存活［6-7］；④皮瓣设计方便，操作相对简单。因唇动脉尤其是上唇动脉位置较为恒定［7］，术前可根据实际情况选择性采用彩色多普勒超声血流探测仪标记其走行。

图1 轴型复合组织瓣修复左下唇鳞癌术后缺损 1A：术前唇自然状态；1B：术中轴型皮瓣；1C：术后12 d唇自然状态；1D：术后12 d张口位

图2 轴型复合组织瓣修复左上唇黑素瘤术后缺损 2A：术前张口位；2B：术前吹口哨动作；2C：术后即刻；2D：术后3个月张口位；2E：术后3个月吹口哨动作

应用该轴型复合组织瓣还应注意以下几点：①在皮瓣设计中，应尽可能避免伤及口角处，防止上下唇粘连而影响张口度；②手术中勿损伤位于蒂部营养组织瓣的唇动脉，建议在深筋膜下与肌膜之间仔细剥离，否则将造成局部组织瓣坏死；③在切取唇瓣时蒂部应保留一部分肌袖，从而避免分离时造成血管损伤及痉挛，增加皮瓣血管的血流，并利于静脉回流；④手术后期唇黏膜肿胀压迫可导致皮瓣轻度瘀血，建议加压打包缝合，既有利于静脉回流，又可消灭死腔，有利于皮瓣成活；⑤术后嘱患者勤用漱口水漱口，进食时尽量防止伤口敷料污染；保持敷料干燥；⑥此术式对位于近唇缘处肿瘤切除形成的缺损能达到良好的修复效果，但对于累及较多白唇组织的唇肿瘤切除形成的缺损，尤其是上唇肿瘤切除后的较大缺损，可联合局部皮瓣同期进行修复，从而达到更为满意的修复效果；⑦此术式所能提供的组织量有限，对于特大或全唇缺损仍不适用。

对于唇部肿瘤切除后的缺损重建目前已有200多种可行的方法［2］，每种术式均有其适用范围及优缺点。唇部恶性肿瘤切除后的缺损，往往涉及的不仅是解决创面覆盖的问题，还有解决肌肉及腺体等组织功能重建的问题。所以，在临床实践中，我们更倾向于采取复合组织瓣修复唇缺损。本文8例患者，唇肿瘤切除后全层缺损达全唇1/3～1/2左右，均采用以唇动脉为轴心的轴型复合组织瓣修复缺损，尽可能恢复唇的解剖结构和美学功能，取得良好修复效果，该方法值得在临床工作中推广。