胫骨开放性骨折不同清创时机术后感染的临床研究

李杰，王谦，路遥，李忠，杨娜，田丁，张堃*

(1.西安交通大学医学院附属红会医院创伤骨科，陕西 西安 710054；2.延安大学，陕西 延安 716000)

开放性骨折是指骨折与外界环境相通，常由高能量暴力导致，如车祸、高处坠落、砸伤、农耕工具损伤等，多伴有皮肤、软组织、肌肉、血管和神经的严重损伤[1]。造成开放性骨折的高速损伤的瞬时作用，就是软组织和硬组织的污染。另外，还可能出现系统性休克，造成骨骼和肌肉在一段时间内缺乏血运。结果是包括骨骼在内的周围组织出现糟糕的组织氧化和坏死，为感染和细菌繁殖提供了良好的介质，容易导致感染的发生。目前全世界创伤及手术后的总体感染率约为6%，其中开放性骨折的感染率达11.7%～25.0%[2]。在开放性骨折中又以胫骨骨折所占比例最高，约为21.6%。一直以来，早期清创被认为是防止开放性骨折术后感染的关键。传统的观点认为需要根据损伤后的时间来决定是否可行清创术治疗，1898年德国医师Friedrich[3]在基础研究的结果上提出黄金“6 h rule”清创原则，即损伤后时间<6 h，可清创一期闭合创口；损伤后时间6～24 h，存在细菌感染可能，慎用清创术；损伤后时间>24 h，细菌大量繁殖，不提倡行清创术治疗[4]。但在临床工作中，很多客观因素都会延误急诊手术清创时机，使部分患者在伤后6 h内不能有效进行清创，包括运送中的延迟、患者全身情况不稳、其他合并性损伤急需处理、手术室被占用或未做好术前准备等一些实际情况，往往造成了首次清创不能在伤后6～8h内进行，首次清创的时间不得不被延迟[5]。据国外学者报道，估计有40%以上的胫骨开放性骨折患者伤后首次清创被延迟，伤后到首次清创的时间超过了6 h[6-7]，但是术后感染率并未明显增加，骨折愈合也较好。目前延迟清创是否会显著增加开放性骨折术后感染率、延迟清创与感染之间是否具有相关性仍未有定论，对于延迟清创的结果并不清楚[8]。为此基于目前已见刊的文献，笔者回顾性分析我院自2012年1月至2017年1月收治215例胫骨开放性骨折患者的相关临床资料，探讨首次清创时间及不同骨折分型对胫骨开放性骨折术后感染率的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料 纳入标准：a)创伤后被送至我院住院进行一系列治疗的胫骨开放性骨折患者；b)胫骨开放性骨折患者中损伤时间、首次清创时间以及预后资料相对完整的患者；c)住院时间超过2周的患者。病例排除标准：a)合并其他部位的开放性骨折；b)损伤后进行截肢治疗患者；c)合并有糖尿病、甲亢、血液系统疾病等患者；d)多发损伤的患者。

按照上述标准自2012年1月至2017年1月共纳入215例，根据患者自受伤至进入手术室开始清创的时间分为A组(T≤6 h)、B组(6 h24 h)四组。四组患者临床基线数据比较见表1。四组患者的性别、年龄、骨折侧别、受伤机制、骨折Gustilo分型等一般情况比较差异均无统计学意义(P>0.05，见表1)，具有可比性。

表1 四组患者临床基线数据比较

1.2 手术方法

1.2.1 伤情评估 所有患者入院后在急诊科进行基本病情简单评估，首先处理危及生命的合并症，伤口用无菌敷料包裹，避免冲洗伤口，防止医院内细菌进入更深层组织，使用支具固定受伤肢体，防止进一步损伤，静脉使用抗生素预防感染，肌注破伤风抗毒素，在纠正休克等危及生命的合并症后及时安排急诊清创手术[9]。

1.2.2 清创 所有患者采用全身麻醉，在初次清创过程中，首先使用双氧水及大量生理盐水进行冲洗，依据伤口不同损伤类型及骨折外露程度对伤口进行开放性骨折Gustilo分型并记录，Ⅰ型损伤至少冲洗3 L，Ⅱ、Ⅲ型至少冲洗9～11 L[10]，对于开放伤口，然后将伤口用纱布覆盖并用Ⅲ型安尔碘溶液进行浸泡大约10 min。我们统一进行扩创，沿肢体纵轴进行延长，显露深部伤口将血运破坏严重或坏死软组织清理干净，去除游离骨块。

1.2.3 骨折固定 清创术完成之后，按照患者的开放性骨折分型选择恰当的固定方式。本研究中我们对于I型开放性骨折，在充分清创，软组织覆盖良好的情况下视同为闭合骨折均进行I期内固定，并将创面关闭；对于Ⅱ、Ⅲ型开放性骨折，在初次清创后均进行外固定架固定，或同时行有限内固定(胫腓骨开放性骨折，腓骨采用内固定维持肢体长度，胫骨采用外固定架固定)，并用VSD负压引流封闭创面，在创面软组织稳定后，更换内固定[11]。

1.3 术后处理 术后预防性使用抗生素，根据AO《抗生素使用指南》，GustiloⅠ、Ⅱ型骨折使用第一代或第二代头孢菌素，时间不超过24 h；对于Gustilo Ⅲ型骨折使用第三代头孢菌素、阿莫西林-克拉维酸钾或氨苄西林-舒巴坦，时间不超过5 d，对于有潜在粪便污染骨折，给予第三代头孢菌素加甲硝唑、呱啦西林-三唑巴坦或碳青霉烯[12]。密切观察伤口情况，3～5 d进手术室更换一次VSD直至创面可以关闭，后期3 d换一次药并观察伤口情况，发现有异常分泌物立即取分泌物进行常规细菌培养，细菌培养结果阳性的进一步进行药敏试验，并根据患者的细菌培养结果以及药敏试验结果选用合适的抗生素进行抗感染治疗[13]。

1.4 观察指标和疗效评定标准 观察患者术后伤口恢复情况。发现创面红肿热痛或者有分泌物，则查白细胞(white blood cell，WBC)、C-反应蛋白(C-reactive protein，CRP)、降钙素原(procalcitonin，PCT)及红细胞沉降率(erythrocyte sedimentation rate，ESR)等，如升高则高度怀疑感染并进行分泌物培养，若为阳性提示感染，以最终培养出细菌作为诊断感染的金标准[14]。

2 结 果

本研究中共纳入患者215例，其中21例术后发生感染，总体感染率为9.8%。四组患者术后感染情况见表2。四组患者术后感染率随着首次清创时间的延迟整体呈现上升趋势，这符合开放性骨折患者在受伤后要尽量及早清创的原则，但是四组之间感染率的上升程度不明显，相互比较差异无统计学意义(P>0.05)。不同Gustilo骨折分型的术后感染情况见表3。通过比较不同Gustilo分型患者术后的感染率，发现随着骨折严重程度的增加，患者术后感染率上升趋势非常明显，而且Ⅰ型、Ⅱ型、Ⅲa型、Ⅲb型、Ⅲc型五组之间相互比较，差异有统计学意义(P<0.05)。

表2 四组患者术后感染情况比较

表3 不同骨折Gustilo分型感染情况比较

3 讨 论

关于开放性骨折首次清创时间与感染率的关系，一直是创伤医生争论的焦点。一些学者[15-16]认为开放性骨折6h内清创一定程度上减少了骨折感染的机会，延迟清创与术后感染有相关性。而更多文献[17-19]却报道6 h内清创只不过是对传统观念的继承，清创时间的推迟未必会升高开放性骨折的感染率，该要求不再是减少开放性骨折后期感染的关键，骨折感染的发生更大程度上与组织损伤严重程度、细菌学因素以及抗生素使用情况等有关[20]。

3.1 开放性骨折损伤后到清创治疗的时间与感染的关系 以上众多学者中对于首次清创时间超过24 h是否增加感染基本没有进行研究。笔者通过对215例胫骨开放性骨折患者的一般临床资料进行分析，并将纳入了首次清创时间超过24 h的病例，来探究胫骨开放性骨折延迟清创是否会导致感染率的上升。本研究A、B、C、D四组的感染率分别为9.2%、9.5%、11.1%、10.5%。通过感染率的比较发现，随着首次清创时间的延迟，四组之间感染率的上升程度不明显，相互比较差异无统计学意义(P<0.05)，这表明延迟清创未必会导致感染率的增加，损伤后到清创治疗的时间或许不是骨折感染率增加的危险因素。我们分析文献发现这除了与彻底的清创和合理的固定骨折、处理创面有关外，还与细菌学因素以及首次预防性使用抗生素的时间有关：a)细菌学因素分析：Merritt[21]较早对6 h后清创会增加开放性骨折感染率提出质疑，其研究表明与感染有关的是伤口清创后的细菌数量，而与清创前细菌数量、患者伤后到手术室首次清创时间等相关性不大。其他学者[22]研究发现开放性骨折术后多为院内感染，以革兰阴性菌为主，与术前创面培养细菌不一致，即使术中清创后取组织细菌培养为阴性也不能避免术后感染的发生。所以无论早期还是延期清创后即使当时创面培养无细菌存在，但是术后有些病例仍然会出现感染，这间接表明与感染相关的是患者进入医院后的管理情况以及伤口是否早期覆盖，而与受伤到清创的时间长短关系不大，这也与本研究结论一致。b)抗生素应用时机分析：有学者[23-24]分析了抗生素注射时机和受伤到手术室清创时间对感染的影响，发现超过3 h后使用抗生素感染率明显增加，而延迟清创与否和开放性骨折感染发生率无明显相关性，推荐伤后尽早(3 h以内)使用抗生素。本研究统一了抗生素这一变量，只控制患者首次清创时间不同为单一变量，得出的结论仍然是开放性骨折延迟清创与术后感染没有明显相关性，而且比上述研究更严谨，更具有说服力。

3.2 开放性骨折Gustilo分型与感染的关系 有文献[25-27]报道Gustilo分型与开放性骨折感染的发生有明显的相关性，Gustilo分型越高，则感染率和骨折不愈合率越高。为此笔者又根据骨折类型的不同分组来研究胫骨开放性骨折分型与术后感染的关系，根据有关文献记载[1]开放性骨折Gustilo Ⅰ型、Gustilo Ⅱ型、Gustilo ⅢA型、Gustilo ⅢB型、Gustilo ⅢC型感染率分别为2%、2%～10%、5%～10%、10%～50%、25%～50%。在我们的研究中，胫骨开放性骨折总的感染率为9.8%，Gustilo Ⅰ型、Gustilo Ⅱ型、Gustilo ⅢA型、Gustilo ⅢB型、GustiloⅢC型胫骨开放性骨折的感染率分别为3.2%、8.2%、11.5%、28%、25%，与上述文献的数据基本相符。这五组之间比较差异有统计学意义，这提示了胫骨开放性骨折患者术后感染率与骨折的严重程度有明显的相关性，与前面文献结论一致。我们分析认为骨折的严重程度不同，提示骨折处的软组织损伤严重程度有差别，软组织损伤的差异可以表现在创面大小，皮肤、肌肉损伤程度，血管、骨组织损伤以及污染程度等方面的不同，造成创面细菌侵入组织的条件不同，这无疑会导致术后感染率的不同。另外骨折严重程度越高，软组织损伤创面会越大、污染也会越严重，软组织早期坏死的界限不清，很可能导致清创不彻底，也会导致感染率增加。

综上所述，“6 h清创原则”过去可能对预防感染起到重要作用，但是随着抗生素的广泛应用、医学技术的进步，其不再是减少开放性骨折后期感染的关键，开放性骨折的感染与否更多的与骨折和软组织受损严重程度、伤后是否对伤口进行早期覆盖、抗生素及时(伤后3 h以内)[24]使用、严格规范的医院管理等因素有关，而这种损伤在患者受伤当时就已经形成，但是这并不代表要刻意延迟清创时间，开放性骨折治疗仍应遵守尽早清创的基本原则，推荐在24 h内完成[28]，但在制定清创计划时应该打破6 h时限束缚，让更有经验的高年资医师参与手术。仔细彻底的清创，合理的选择骨折固定方式、早期应用抗生素，患者将会得到更好的预后。

本研究的不足之处：因单中心、回顾性研究且样本量较少等因素导致结果存在偏倚。另外只有对一些混杂变量进行控制，包括患者受伤严重程度、全身创伤情况、并发损伤情况等，研究数据才具备足够的统计学意义。因此，要准确判断延迟清创是否增加胫骨开放性骨折感染发生率，最好进行大规模的前瞻性临床随机对照试验，这样才能为延迟清创并不增加胫骨开放性骨折术后感染率而是与骨折的严重程度等有关结论提供更有利的证据。