高渗性灌洗液在肩关节镜检查中的安全性和有效性评估

杨明智，韩玉东，宗龙泽

(1.延安市人民医院骨科一病区，陕西 延安 716000；2.延安大学附属医院关节外科，陕西 延安 716000)

关节镜技术能够减少肩关节手术的并发症发生，同时最大程度地促进关节功能的恢复。在关节镜手术中，通过连续冲洗来扩张关节腔的同时可提供清晰的视野，利于关节镜下的手术操作[1]。目前临床上最常用等渗性灌洗液以保证手术操作的安全性，如生理盐水和乳酸林格氏液等[2-3]。但有研究认为，等渗性灌洗液的使用会导致患者术后体重增加和肩关节水肿，影响肩关节功能的恢复[4]。为了减少灌洗液外渗至肩关节周围组织中潴留，本研究采用高渗性灌洗液用于肩关节镜检查过程中的灌洗，并探讨高渗性灌洗液的安全性和有效性以及对肩关节功能恢复的影响。

1 资料与方法

1.1 研究对象 本研究前瞻性纳入了50例根据临床检查和影像学检查结果拟进行肩关节镜诊断性检查的患者。纳入标准：a)年龄大于18周岁；b)需采用肩关节镜检查盂肱关节、肩峰下空腔并进行肩袖修复的患者；c)患者与家属知晓签署知情同意书，并经本院伦理委员会讨论通过。排除标准：a)年龄小于18周岁；b)怀孕或精神疾病患者；c)近期内接受过盂唇修复、关节囊松解、锁骨远端切除的患者。

1.2 随机分组 所有患者按照随机数字表法进行分组，分为对照组(n=25)和实验组(n=25)。对照组予以3 L乳酸林格氏液(273 mOsm/L)进行肩关节镜下灌洗，实验组患者予以3 L高渗溶液(593 mOsm/L)进行肩关节镜下灌洗。593 mOsm/L的高渗溶液配置方法为：将120 mL 23.4%的高渗盐水加入3 L的乳酸林格氏液中配置而成。对照组和实验组患者的灌洗液中均添加1 mg/L的肾上腺素。

1.3 肩关节镜检查 患者全麻后取侧卧位，患肢外展60°前屈30°位、4 kg力量牵引架持续皮牵引。取肩峰后外侧缘向下1.5 cm处作为关节镜入路，以关节套筒穿刺进入关节腔，置入4 mm 30°关节镜对盂肱关节和肩峰下空腔进行诊断性检查，并通过流体泵在40 mm Hg的压力下进行等渗性或高渗性灌洗液的冲洗。如果在操作过程中出现出血增多的情况，则短时间内提高流体泵压力，随后恢复至40 mm Hg。根据肩关节的病理学改变和程度，进行相应的手术操作。肩袖修复的方法取决于组织的撕裂程度和完整性，通过不可吸收缝线和锚钉进行修复。在肩关节镜检查术中，记录患者的静脉补液量、冲洗的灌洗液量、手术时间和手术类型，并记录患者手术前后的血压。

1.4 观察指标 患者于术前、术后穿着病员服的条件下进行进食前体重称量，并称量患者术后使用的敷料和绑带的质量，通过下述公式确定因关节镜灌注液的使用而增加的体重=术后体重-术前体重-术后敷料和绑带的质量。手术前后肩围的测量包括脖子根部到三角肌止点距离(上下径)和前后腋襞之间的距离(前后颈)，测量精确值毫米(mm)，并通过术后与术前的差值，作为因关节镜灌注液的使用而增加的肩围。另外，通过疼痛视觉模拟量表(visual analog scale，VAS)记录患者术前和术后3 d的疼痛程度。记录术中和术后2周拆线时间内出现的并发症。

1.5 随访评估 所有患者在术后2周、6周、3个月和6个月 进行门诊随访，通过VAS评分、美国肩肘外科评分(American shoulder and elbow surgeons，ASES)、简明评估数字量表(single assessment numeric evaluation，SANE)等对患者肩关节功能进行评估，并记录术后并发症。

2 结 果

2.1 两组患者的手术相关资料比较 两组患者的年龄、性别构成、术前体重等比较，差异无统计学意义。术中静脉补液量、肩关节镜下灌洗液用量、手术时间等在两组患者间无明显差异。此外，两组患者的术前和术后血压比较，差异无统计学意义，尤其是实验组患者，手术前后的收缩压和舒张压的改变差异无统计学意义(见表1)。

表1 两组手术相关资料比较

2.2 两组患者术后首次评估结果 实验组患者的体重增加明显低于对照组患者(P=0.001)，并且肩围上下径和前后径也明显低于对照组患者(P<0.001)。另外，实验组患者术后疼痛VAS评分也显著低于对照组患者(P<0.001，见表2)。

2.3 两组术后肩关节功能恢复情况比较 两组患者术前SANE和ASES评分比较差异无统计学意义，但实验组患者术后3个月、6个月和12个月的SANE和ASES评分均分别高于对照组患者，且差异具有统计学意义(见表3)。

2.4 手术并发症评估 所有患者在术中及术后1年内均未出现相关的并发症。

表2 两组术后首次评估结果比较

表3 两组手术前后肩关节功能评分比较分)

3 讨 论

关节镜下的灌洗液主要通过重力或自动加压装置进行灌注[5]，而等渗性溶液是目前常用的关节镜下灌洗用溶液，但在长时间的关节镜手术操作过程中，保持液体流动和加压可能会导致大量的灌洗液外渗并使灌洗液滞留在关节周围组织间隙中[6]。较早前Lo等[7]报道肩关节镜术中使用生理盐水等等渗性灌洗液后患者的术后体重增加(3.95±1.77)kg。并且另有多项研究报道了与灌洗液外渗和潴留相关的技术难度和并发症，包括无法按预期完成手术、导管阻塞、术后气管水肿、术中插管延长、体重增加过多、神经系统损伤、皮肤损伤坏死和液体超负荷等[8-10]。此外，术中外渗至关节周围组织的灌洗液易增加循环负担，对老年患者尤其是伴有心功能、肾功能不全患者的危害较大[11]。为了减少灌洗液潴留对患者术后肩关节恢复和循环压力的影响，目前主要通过调整灌洗液的物理性质或灌洗液的压力、甚至尽量缩短手术时间等。尽管降低灌洗液压力和体积并尽量缩短手术时间可能有助于最大程度的减少灌洗液的外渗和滞留，但在实际操作过程中可行性较低，并不适用于所有患者。因此本研究通过调整灌洗液的渗透压，使渗透压作为可调节性变量，具有普遍适用性。

在本研究中，使用等渗性灌洗液的对照组患者术后净体重增加(2.25±0.77)kg，而采用高渗性灌洗的实验组患者术后净体重增加仅为(1.60±0.43)kg，并且高渗性灌洗液的使用并不增加肩关节镜的操作时间。此外，通过测量手术前后肩围的改变也证实，实验组患者的术后肩围增加值明显小于对照组患者。因此，笔者认为，肩关节镜检查过程中高渗性灌洗液替代传统的生理盐水或乳酸林格氏液等等渗性灌洗液能够有效减少肩关节周围组织的液体潴留。本研究中采用高渗性灌洗液的实验组患者术后肩部疼痛程度明显低于对照组患者，这可能与实验组患者肩关节周围的液体潴留量较少有关。

将高渗性灌洗液用于肩关节镜检查中，安全是最重要的前提。有研究表明，关节软骨机械损伤后细胞外液等渗或低渗，可能加剧软骨细胞的死亡[12]。相反，关节镜下的高渗性灌洗液对关节软骨具有保护性作用[13]。Eltawil等[14]通过动物模型实验发现，与生理盐水相比，高渗性盐水显著降低了与切割损伤相关的软骨细胞死亡率、并且增强软骨修复。而Capito等[15]的动物实验表明，在肩关节镜下连续冲洗2h后，灌洗液渗透浓度的增加与软骨细胞的活力、细胞外基质或肱骨或关节软骨的组织水含量的不良影响无关。值得注意的是，本研究所有患者均未出现肩关节镜操作相关的不良反应的发生，证实高渗性灌洗液的应用并不会导致患者出现不良反应。此外，本研究发现，实验组患者术后3、6和12个月肩关节功能SANE和ASES评分均明显优于对照组患者，提示高渗性灌洗液的应用能够促进患者的肩关节功能改善。

综上所述，本研究结果证实了高渗性灌洗液在肩关节镜下肩袖修复手术中能够有效减少患者体重的增加和肩围的改变，并有利于患者术后肩关节功能的恢复。