全麻复合腰硬联合麻醉对低位直肠癌患者腹腔镜手术后时间及血清免疫球蛋白、C3水平变化的影响*

赵力， 彭静， 周敏， 王忠慧

昆明医科大学第三附属医院(云南省肿瘤医院)麻醉科(云南昆明 650118)

直肠癌为消化系统常见恶性肿瘤，起病急，且病情发展较快，可对患者生命健康造成严重威胁[1-3]。随近年来腹腔镜技术不断发展及微创理念普及，腹腔镜手术以出血少、创伤轻、手术切口美观度高等优点逐渐成为临床治疗直肠癌的重要术式之一[4-6]。但相关研究表明，腹腔镜手术虽具有微创优势，但术中牵拉及人工气腹建立等操作仍会引发炎症反应，进而影响患者呼吸循环及血压等的稳定性，甚至导致术后恢复困难[7-8]。临床普遍认为腹腔镜术中微环境稳定性及手术成功率与麻醉方式选取具有密切关系，有关研究表明，在腹腔镜直肠癌根治术中应用全身麻醉虽能有效抑制中枢神经和反射神经，进而发挥松弛骨骼肌、缓解疼痛感等作用，但对交感神经-肾上腺素髓质系统的阻滞作用欠佳，患者于术中易产生强烈应激反应，影响血压稳定性及呼吸功能[9-10]。宗士兰等[11]研究指出，在腹腔镜直肠癌根治术中应用腰硬联合阻滞复合全麻可显著提高麻醉深度和镇痛效果，减轻术中应激反应，减少全麻药物应用剂量。本研究选取78例择期行腹腔镜手术治疗的低位直肠癌患者，分组对比，旨在进一步探究全麻复合腰硬联合麻醉对其术后苏醒时间及血清免疫球蛋白、补体3(C3)水平变化的影响，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2014年7月至2017年9月我院择期行腹腔镜手术治疗的低位直肠癌患者78例，按抽签法分为对照组及观察组，每组39例。两组性别、体重、年龄、肿瘤至肛门距离、Dukes分期、病理类型等资料差异无统计学意义(P>0.05)，见表1。本研究经医院伦理委员会批准。

组别例数性别(例)男女体重(kg)年龄(岁)肿瘤至肛门距离(cm) Dukes分期(例)病理类型(例)C期B期A期黏液腺癌低分化癌高分化癌 乳头状癌观察组39211862.42±5.3252.47±8.094.34±2.4012151271778对照组39231661.98±6.0652.98±7.723.98±2.75131610615810t/Z/2值0.2090.3410.2850.6160.4070.634P值0.6480.7340.7770.5400.6840.526

1.2 纳入和排除标准 纳入标准：均通过纤维结肠镜检查与病理活检证实为低位直肠癌；均为住院患者；应用腹部CT、B超检查未见其他脏器转移；择期行腹腔镜手术治疗；美国麻醉师协会分级(ASA)Ⅰ～Ⅱ级；知情同意本研究。排除标准：合并肝、肾、肺、心等脏器功能严重障碍者；合并呼吸循环系统、内分泌系统、神经系统及凝血系统疾病者；对研究所用麻醉药物过敏者；临床资料不全者。

1.3 方法

1.3.1 麻醉方法 两组入手术室后均建立静脉通道，监测血压、心率、心电图、血氧饱和度等情况。观察组采取全麻复合腰硬联合麻醉：在患者L2-3位置采取椎间隙穿刺，应用药物为7.5 g/L罗哌卡因(广东华润顺峰药业有限公司，国药准字：H20050325)2 mL，在硬膜外隙置管约3 cm，注入10 g/L利多卡因(山东威智百科药业有限公司，国药准字：H37023705)4 mL，达到麻醉平面之后，静脉注射咪达唑仑(江苏恩华药业股份有限公司，国药准字：H20031071)0.05 mg/kg、舒芬太尼(宜昌人福药业有限责任公司，国药准字：H20054256)4 μg/kg、丙泊酚(四川国瑞药业有限责任公司，国药准字：H20030114)1.5 mg/kg、罗库溴铵(浙江仙琚制药股份有限公司，国药准字：H20093186)0.6 mg/kg进行麻醉诱导；气管插管完成后接通麻醉机进行机械通气，呼吸参数设置为9～10 mL/kg，呼吸比为1∶2，呼吸频率为12～15次/min；连续硬膜外输注0.375 g/L罗哌卡因4～8 mL维持麻醉，保证丙泊酚血浆靶控浓度达到1.5 mg/L，每间隔30～45 min后予以维库溴铵(山西普德药业有限公司，国药准字：H20063122)0.06～0.08 mg/kg作为辅助。对照组采取单纯全麻，操作过程与观察组全麻诱导一致，于术中持续把控输注舒芬太尼1.5 μg/(kg·h)、丙泊酚4 mg/(kg·h)、维库溴铵0.08～0.10 mg/(kg·h)。

1.3.2 血清指标测定方法 采集两组4 mL清晨空腹血样，离心处理提取血清，以全自动免疫分析仪(贝克曼库尔特，ACCESS 2)测定血清免疫球蛋白(IgM、IgG)、C3水平，有关操作严格按仪器说明书进行。

1.4 观察指标 (1)两组麻醉前、麻醉诱导后、气腹建立后、术毕时血流动力学指标[平均动脉压(MAP)、心率(HR)]水平；(2)两组麻醉前、气腹建立后、术后24、72 h血清免疫球蛋白(IgM、IgG)、C3水平；(3)两组术后呼吸恢复时间、苏醒时间、拔管时间；(4)两组不良反应发生率。

2 结果

2.1 不同时间点血流动力学指标水平 麻醉前两组MAP、HR水平对比，差异无统计学意义(P>0.05)；对照组气腹建立后MAP、HR水平高于麻醉前(P<0.05)；观察组麻醉诱导后、气腹建立后、术毕时MAP、HR水平与麻醉前对比，差异无统计学意义(P>0.05)，观察组气腹建立后MAP、HR水平低于对照组(P<0.05)。见表2。

时间点MAP(kPa)HR(次/min)观察组对照组观察组对照组麻醉前10.39±1.8210.28±1.7077.43±5.8078.09±5.37麻醉诱导后9.73±1.6611.05±1.7779.64±6.1380.39±5.92气腹建立后10.92±1.84△13.58±1.93∗75.26±6.79△85.69±7.08∗术毕10.54±1.5811.10±1.9574.75±6.1676.68±6.47

*与本组麻醉前比较P<0.05；△与同时间点对照组比较P<0.05

2.2 不同时间点血清IgM、IgG、C3水平 麻醉前两组血清IgM、IgG、C3水平对比，差异无统计学意义(P>0.05)，对照组术后24、72 h血清IgM、IgG、C3水平均低于麻醉前，且气腹建立后血清C3水平亦低于麻醉前(P<0.05)；观察组气腹建立后、术后24、72 h血清IgM、IgG、C3水平与麻醉前对比，差异无统计学意义(P>0.05)，观察组术后24、72 h血清IgM、IgG、C3水平均高于对照组，且气腹建立后血清C3水平亦高于对照组(P<0.05)。见表3。

时间点IgMIgGC3观察组对照组观察组对照组观察组对照组麻醉前1.19±0.211.14±0.277.43±0.897.31±0.920.91±0.260.86±0.29气腹建立后 1.15±0.191.09±0.247.20±0.816.92±0.900.88±0.24△0.65±0.17∗术后24 h1.10±0.22△0.91±0.23∗7.06±0.88△5.98±0.85∗0.83±0.21△0.69±0.19∗术后72 h1.13±0.16△0.96±0.19∗7.40±0.79△6.51±0.74∗0.85±0.23△0.73±0.21∗

*与本组麻醉前比较P<0.05；△与同时间点对照组比较P<0.05

2.3 术后麻醉恢复情况 与对照组对比，观察组术后呼吸恢复时间、苏醒时间、拔管时间均较短(P<0.05)。见表4。

项目例数呼吸恢复时间苏醒时间拔管时间观察组394.72±1.055.92±1.188.96±1.97对照组397.94±2.1310.60±1.8414.81±2.56t值8.46813.37111.310P值0.0000.0000.000

2.4 不良反应 观察组不良反应发生率(7.69%)与对照组(12.82%)相比，差异无统计学意义(P>0.05)。见表5。

表5 两组患者不良反应发生率比较 例(%)

3 讨论

直肠癌为肿瘤科常见疾患，好发于45岁左右年龄群体，随近年来人们饮食结构、生活习惯及社会环境变化等因素影响，其发病率有逐步升高趋势且发病人群逐渐年轻化[12-14]。腹腔镜手术为治疗直肠癌的重要术式之一，术中出血小，创伤轻，且术后住院时间较短[15]。但有关研究表明，腹腔镜术中需建立人工气腹，导致膈肌抬高，不利于胸廓扩张，且会致使腹内压增高，影响通气状态，加之术中气管插管、牵拉等手术操作也会影响免疫与呼吸循环等多个系统功能，易造成应激反应，影响手术顺利进展和患者预后状态[16-17]。同时直肠癌患者一般年龄较大，机体代谢能力降低，且常合并各种基础疾病，手术及麻醉耐受性差[18-19]。故需于腹腔镜术中选择安全、有效麻醉方案以保证手术顺利进行、改善患者预后状态。

全身麻醉可通过静脉或者肌内注射等方式将麻醉药注入体内，有效抑制中枢神经和反射神经，发挥松弛骨骼肌及减轻疼痛感等效果[20-21]。但有关研究表明，全身麻醉仅对大脑皮质边缘系统和下丘脑投射系统起到抑制作用，而无法有效抑制伤害性刺激传入交感神经低级中枢，患者术中仍会出现应激反应，导致血压增高、心率加快，进而引发中枢、心血管、消化系统并发症[22-23]。且以增加全麻药物应用剂量的方式虽能达到足够麻醉深度，降低交感神经兴奋性，但易导致患者术后苏醒时间延长，并会增加肝肾功能负担与胃肠道反应发生率[24]。

李瑞等[25]报道，在腹腔镜直肠癌根治术中采取全麻复合腰硬联合麻醉可显著减轻患者应激反应，稳定其血流动力学状况，且不良反应发生率仅9.1%。本研究结果中，观察组气腹建立后MAP、HR水平低于对照组，术后呼吸恢复时间、苏醒时间、拔管时间均短于对照组。说明采取全麻复合腰硬联合麻醉可显著缩短患者术后呼吸恢复时间、苏醒时间及拔管时间，促进术后麻醉恢复，稳定血流动力学状况。腰硬联合麻醉是一种将硬膜外麻醉与脊椎麻醉相结合的麻醉方法，可抑制伤害性刺激向交感神经低级中枢传导，下调交感神经兴奋性，降低皮质醇、儿茶酚胺、肾上腺素释放量，减轻应激反应，起到稳定心率、降低血管压力、保持血流稳定等作用；同时，还能减少全麻药物使用剂量，促进患者术后麻醉恢复，具有起效快、麻醉效果优越、麻醉深度易于控制、神经阻滞完善、术后苏醒快等优点[26-28]。

有关研究表明，手术创伤可致使机体产生强烈应激反应，造成免疫功能受到不良影响[29-31]。而免疫球蛋白于体液免疫中发挥着重要作用，补体为非特异性免疫中重要组成部分，于正常生理情况下，两者在血清中的水平基本维持不变，而当机体遭受创伤产生应激反应时，可致使机体体液免疫功能及非特异性免疫功能遭受抑制，致使血清免疫球蛋白及补体水平下降[32]。因此，本研究在以往研究的基础上进一步观察分析了全麻复合腰硬联合麻醉与单纯全麻对低位直肠癌患者腹腔镜围手术期血清IgM、IgG、C3水平变化的影响，结果显示，观察组术后24、72 h血清IgM、IgG、C3水平均高于对照组，且气腹建立后血清C3水平亦高于对照组。说明相较于单纯应用全麻，采取全麻复合腰硬联合麻醉对机体免疫功能影响小。推测其原因与采取全麻复合腰硬联合麻醉可显著提高麻醉深度及镇痛效果，减轻患者术中应激反应有关。另从本研究结果可知，两组不良反应发生率比较，较为接近。提示采用该方案进行麻醉安全性较高。本研究体会如下，低位直肠癌患者腹腔镜术中亦会出现应激反应，需采取有效麻醉措施保障手术顺利进行，全身麻醉虽镇痛、镇静效果尚可，但无法阻止伤害性刺激传至交感神经低级中枢，同时若通过增加麻醉药物用量的方法降低交感神经兴奋性，易延长患者术后苏醒时间，而全麻复合腰硬联合麻醉可有效抑制伤害性刺激传至交感神经低级中枢，提高麻醉深度及镇痛效果，减轻应激反应及对机体免疫功能的影响，且可降低全麻药物用量，加速患者术后麻醉恢复。但同时需注意全麻复合腰硬联合麻醉较单纯全麻过程复杂，需要临床医师具有较高的麻醉技术，以确保麻醉顺利进行，提高麻醉安全性。

综上所述，对行腹腔镜手术的低位直肠癌患者采取全麻复合腰硬联合麻醉可显著缩短患者术后呼吸恢复时间、苏醒时间及拔管时间，促进术后麻醉恢复，稳定血流动力学状况，且对免疫功能影响小，安全性高。但本研究亦存在选取样本量较少等不足之处，研究结果是否具有代表性仍需临床多中心及多渠道选择样本以扩大样本量施行进一步探讨。