李祥舒主任医师应用加味苓桂术甘汤治疗良性发作性位置性眩晕的临床观察

王 娟 齐锡友 谢春荣 李祥舒

眩晕是神经内科的常见疾病，主要分为周围性眩晕及中枢性眩晕。良性发作性位置性眩晕(BPPV)是一常见的内耳机械性疾患，属于周围性眩晕，占所有眩晕症的20%，也是约半数耳源性眩晕症的原因[1，2]。随着BPPV病因和病理生理机制的明确，和眼震电图以及手法复位的普及，其治疗及诊断有了很大提高。但多数患者复位后仍有头部昏沉感，且症状常在1年内复发。此病虽然为耳科疾病，但于我院均在神经内科就诊。现将2015—2016年间我科门诊诊治的30例患者为研究对象，探究苓桂术甘汤对于BPPV患者复位成功率、复位后头部昏沉感以及复发率的影响。

1 资料与方法

1.1一般资料选取2015—2016年间我科门诊诊治的30例证属痰浊中阻型BPPV患者。按照随机数表法分为中药组(15例)和西药组(15例)。中药组男5例，女10例，年龄18～77岁，平均(40.90±7.34)岁，其中合并高血压5例、糖尿病4例、冠心病5例；西药组男4例，女11例，年龄18～80岁，平均(42.12±8.84)岁，其中合并高血压6例、糖尿病4例、冠心病3例；2组性别、年龄等一般资料比较无统计学意义(P>0.05)，具备可比性。

1.2纳入标准年龄18～80岁,并符合中西医诊断标准。西医诊断标准：BPPV诊断符合中华医学会耳鼻咽喉科分会 2006年发布的《良性阵发性位置性眩晕的诊断依据和疗效评估》[3]。定义为头部运动到某一特定位置时诱发的短暂的眩晕，是一种具有自限性的周围性前庭疾病。可为原发性，也可为继发性。具体临床症状为：1)头部运动到某一特定位置出现短暂眩晕的病史。2)眼震电图检查Dix Hallpike试验可见垂直扭转性眼震或Roll-Test试验可见水平向地性或离地性眼震。管结石症眼震持续时间<1 min，嵴帽结石症≥1 min，且具有短潜伏期(<30 s)和疲劳性。3)对患者进行常规的耳科、神经学等相关检查，头颅CT及颈椎片等，以排除其他病因引起的眩晕。中医诊断标准：参照中华中医药学会发布的《中医内科常见病诊疗指南—中医病证部分》(2008年)及《中医内科学》(陈湘君主编，第一版，上海科学技术出版社，2004年)。具体临床症状为：1)头晕、眼花，轻则闭目即止，重者如坐舟船，旋转不定，不能站立，甚则突然昏倒。2)可伴恶心、呕吐、汗出、面色苍白、耳鸣耳聋等。3)起病较急，常反复发作，或渐进加重。4)伴随症状可有头重如蒙、胸闷恶心、食少多寐等，舌质淡胖，或边有齿痕，苔白腻，脉滑。

1.3排除标准1)严重颈椎病及腰椎病不能耐受检查者。2)中枢性疾病引起眩晕者：后循环脑梗死、颅内占位、基底动脉扩张延长综合征等。3)严重心肺疾病造成心肺功能不全者：Ⅱ型呼吸衰竭、心功能Ⅳ级等。4)听力障碍及精神障碍者：影响对话交流。5)眼科疾病影响观察眼震方向者等。

1.4治疗方法2组均给以手法复位，前、后半规管予采用改良Epley手法，水平半规管者采用Barbecue手法。西药组患者给予药物甲磺酸倍他司汀片(国药准字H20040130，卫才药业有限公司)6 mg每日3次，饭后口服，手法复位后口服2周。中药组患者给予加味苓桂术甘汤治疗，处方：茯苓30 g，桂枝15 g，生白术10 g，泽泻15 g，冬瓜皮10 g，益母草30 g，党参20 g，山药20 g，炙甘草10 g。制成一方颗粒，开水150 ml冲服，早晚各1次，连续服用2周。

1.5疗效评定良性发作性位置性眩晕的治疗疗效：痊愈：变换体位时眩晕消失，无头部昏沉感及不平衡感；有效：变换体位时眩晕消失，有头部昏沉感及不平衡感；无效：治疗后症状无改善，变位诱发试验阳性。复发评定：1年内的复发人次。

2 结果

2.12组患者的疗效比较中药组和西药组良性发作性位置性眩晕的治疗的痊愈率分别为80.00%、46.67%，总有效率分别为100.00%、86.67%，比较有差异(P<0.05)。见表1。

表1 2组患者临床疗效比较 (例，%)

2.22组患者治疗复发率比较2组良性发作性位置性眩晕的治疗的总复发率分别为0、26.67%。见表2。

表2 2组患者治疗复发率比较 (例，%)

3 讨论

BPPV于1921年由Barany首次提出后，有很多的类似报道。Dix和Hallpike于1952年提出手法测试方法，为诊断BPPV提供了有力依据[4]。经历了数十年，其发生机制仍不是很清楚，目前公认的学说包括以下两种：1)管结石症：椭圆囊囊斑上的耳石颗粒脱落后进入半规管管腔，当头位相对于重力方向改变时，耳石颗粒受重力作用相对半规管管壁发生位移，引起内淋巴流动，导致壶腹嵴嵴帽偏移，从而出现相应的体征和症状。2)嵴帽结石症：椭圆囊囊斑上的耳石颗粒脱落后黏附于壶腹嵴嵴帽，导致嵴帽相对于内淋巴的密度改变，使其对重力敏感，从而出现相应的症状及体征。近年来国内外有关BPPV复位研究越来越多，且逐渐兴起针对复位后残余头晕的重视，2015年巴拉尼协会在BPPV的诊断标准的注释与评论中提到，BPPV患者除可表现为发作性位置性眩晕外，也可表现为持续时间较长的轻微不稳感，甚至在BPPV得到成功的复位治疗之后，但并无相关有效药物的提出与研究。利用中医学提高复位成功率和对复位后残余头晕的文献也相对较少，而残余头晕症状在临床实际工作中极其常见。部分学者认为与眩晕后的急性心理应激状态有关，即为一种焦虑状态[5,6]；也有学者提出部分耳石未能完全复位．可能导致轻微的眩晕，但不足以引起眼球震颤[7]。中医学关于眩晕的理论众多，虚者多为脾胃虚弱、肝肾不足等，实者可见于痰浊、肝阳、瘀血、水饮等。其西医发病机制——内耳淋巴液的异常变化，与中医的水饮类似。《灵枢》谓心包络之脉动则病胸胁支满者，谓痰饮积于心包，其病则必若是也。目眩者，痰饮阻其胸中之阳，不能布精于上也。仲景云：“病痰饮者，当以温药和之。”《伤寒论》原文云：“伤寒，若吐若下后，心下逆满，气上冲胸，起则头眩，脉沉紧，发汗则动经，身为阵阵摇者，茯苓桂枝白术甘草汤主之”。本研究择选证属痰浊中阻的BPPV患者，手法复位联合加味苓桂术甘汤口服治疗。茯苓淡渗，逐饮出下窍，因利而去，故用以为君。桂枝通阳输水走皮毛，使邪从汗而解，故以为臣。白术燥湿，佐茯苓消痰以除支满。甘草补中，佐桂枝建土以制水邪也。”党参甘、平，归脾、肺经，山药甘、平，归肺脾肾三经，助茯苓、白术补益脾肾之气，冬瓜皮、泽泻利水渗湿，去皮里膜外之水湿，益母草活血、利水，祛除内耳淋巴水肿。现代药理研究显示，白术含挥发油，油中主成分为苍术酮，白术内酯A、B等，具有强壮、利尿、抗血凝等作用；桂枝含有挥发油-桂枝油，有健脾、利尿的作用；泽泻主要含有三萜类化合物、挥发油、生物碱、天门冬素树脂等，具有显著的利尿作用，能增加尿量、尿素与氯化物的排泄。诸药合之，共凑振奋脾阳、化痰祛浊止晕之效。结果显示，李祥舒主任医师验方——加味苓桂术甘汤治疗良性阵发性位置性眩晕，能够有效提高手法复位的成功率，减少后遗头昏沉感症状，并显著降低1年内复发率。但本研究的样本数量较小，尚需进一步扩大样本量研究。