高端模拟人用于护理实践教学的研究进展

， ，泽宇

模拟训练在人员培训中已经被广泛应用，它对于培训对象能力提升有明显作用。它不仅将理论与实践相结合，还能突破伦理限制进行大范围的能力训练[1]。我国各大护理院校与教学医院也越来越多地将高端模拟人应用于课堂与临床教学中，并针对其教学案例的编写、评价工具的制定及教学效果的分析做出了一系列的研究。然而，不同的研究机构在教学内容、课程开展及教学效果评价方式等方面变异性较大[2]。本研究综述了高端模拟教学在国内外的研究现状，揭示出高端模拟教学的优势与不足，为我国高端模拟教学的发展提供理论依据。

1 高端模拟人

1.1 高端模拟人的概念及发展

高端模拟人是一种促进基本和高级生命支持的高级模拟系统，可以模拟出大部分生命体征。包括：可做高级设定的气道，可根据亮度及模拟病人的临床状态做出反应的眼睛，可模仿汗液、泪液、泡沫、尿液和耳液分泌，也可以模拟癫痫发作和细微的手部动作。学生可以通过观察模拟人或其佩戴的监护仪来辨认这些表征。监护仪还可以显示模拟病人的心电图、X线片、化验结果和病人病史等，其特有的无线射频识别技术(radio frequency identification,RFID)可以自行辨认药物和气道装置，主动测量药物和静脉注射的剂量和浓度。模拟人可进行心肺复苏，其胸骨和胫骨可进行骨髓穿刺。模拟系统可以透过预先设定的病例进行自主病情模拟。病人的情况会根据预设的程序演变，并会自动对学生的处理做出反应。导师通过计算机控制整个培训过程，也可以模拟病人和学生之间对话。目前最具代表性的产品是美国医学教育科技公司(METI)旗下的超级综合模拟人(HPS)、智能综合模拟人(ISTAN)、高级综合模拟人(ECS)以及挪威Laerdal公司生产的Simman综合实验模拟人[3]。

1.2 国内外高端模拟教学的实施与应用

国外关于高端模拟教学的相关研究最早出现在1998年，之前各大院校、教学医院均使用低端或中端模拟人[4]。Mccaughey等[5]使用量性和质性相结合的研究方式揭示了高端模拟人在护理教学中所扮演的角色和它的意义，包括将理论与实践结合、打破伦理限制、提升学生信心等。Ricketts[6]将高端模拟人引入护士注册培训与考核，Cooper[7]则使用其来代替新生儿培训护生。Jeffries[8]为高端模拟教学设计了评价指标和相关量表。Rothgeb[9]还提出了一套全面的高端模拟实验室建设方案。美国国家研究院医学研究所在2010年关于未来护理发展趋势的报告中指出，希望利用科技来提升美国护士的整体水平，其中就包括广泛使用高端模拟教学[10]。国外高端模拟教学发展较早，研究全面，得到了教育界广泛的认可。而我国使用高端模拟人进行护理教学起步较晚，文献报道20世纪90年代初，浙江医科大学、华西医科大学和九江医学专科学校率先在我国使用中端设备进行临床护理模拟教育[11]，近些年才开始引入高端模拟设备。此后，我国护理工作者开始投入到模拟教育的研究中来，各大院校积极引进高端模拟人。现阶段我国高端模拟教学应用广泛，开展范围按照教学对象可以分为本科生、高职学生教学和医院职工培训、考核等；按照教学内容可以分为内科、外科、妇产科、儿科、基础护理、急救护理、灾害护理等多个学科。

2 高端模拟教学的实施

2.1 教学前准备

高端模拟人通过电脑程序控制，模拟疾病的发生与发展，随着疾病的不断变化，教学过程存在不确定性，因此教学团队中应包含至少1名受过训练的技术人员来确保教学工作的顺利进行[12]。教师要针对每次课程量身定做教学方案并熟悉仪器的控制；学生课前仅被告知疾病的基础表现，对疾病将如何发展处于未知状态，因此要对相关疾病的临床表现及护理操作非常熟悉；技术人员需要有一定的医学知识背景，将教案编制成电脑程序配合课堂进展。刘霖等[13]详细地制定出1套教学实施方案，详见表1。

表1 教学实施方案

2.2 教学案例编写

教学案例是高端模拟人教学开展的核心内容。传统的标准化病人案例比较单一，考查要点涉及面较窄，而在高端模拟人教学中，随着学生的现场判断处理，病人的疾病会不断发生发展，考核内容整体全面。然而，高水平的教学案例是确保模拟教学顺利开展的前提。目前，国内高端模拟人教学使用的案例大多数是由本单位有经验的教师，根据教案编制的基本方案自行设计。较为成熟的编制方案，首先，确定编写原则，即：可行性、针对性、科学性、启发性；其次，编写案例设计模板；邀请相关专家咨询；进行统计学处理；最后，根据相关意见修正教案[14]。而潘玲玲等[15]则在专家咨询的环节引入了专家咨询表，包括：专家基本信息、熟悉程度、判断依据；专家对教学模块、具体教学结构及对应的时间安排、内容、形式，采用合适、不合适进行评判，并对不合适的条目提出修改意见，进一步规范了案例编写的相关步骤，提升案例质量。

虽然已经形成完整的教案编制方案，但目前还没有比较成熟的模板案例投入使用。因此，应进一步加强在教案编写上的投入力度，为高端模拟人教学打下坚实的基础。在问题式学习(PBL)教学法开展初期，同样面临教案编写这一重要问题。早期编制PBL教案时会邀请PBL专家对责任教师进行相关培训，并积极借鉴港台及国外较先进的教学经验[16-17]。高端模拟人教学毕竟是新兴的教学方式，在编制教案时可以参照开展较早相对成熟的PBL教学案例的编制模式，汲取经验。

3 教学效果评价

为进一步了解高端模拟人用于护理实践教学中的效果，并总结优势与不足，不少学者做出了研究。目前针对该项目开展的大多是量性研究，少数辅助为质性研究，最常用的评价工具即为调查问卷。然而，大多数调查问卷均为授课教师根据自身经验编制[18-20]，仅少数进行了信效度检验或专家咨询，因此该调查问卷所得结果无法衡量其质量。同时还有学者引入量表来判断学生学习效果，如引入彭美慈等[21]翻译和修订的评判性思维能力测量表(CTDI-CV)来测量学生的评判性思维能力，以比较教学前后学生思维能力的变化来衡量教学效果[22]。广州医学院的师生研制出学生行为自评量表并不断进行修正。该校刘静馨等[23]制定出护理高仿真模拟教学中学生行为表现自评量表，包括沟通交流、分工合作、临床决策、专业知识和技能、专业发展和评判性思维5个条目，其各项评价因子都在测量学可接受的范围内，有良好的信效度。该校还开展其他研究来应用这一量表并成功得出结果，进一步证实了该量表的实用性。然而，该量表虽然经过严密的科学设计和信效度检验，但量表只在广州医学院的少数研究中被试用过，样本数量不多，代表性不够。

因此，现阶段并没有合适的工具来评价高端模拟人的教学结果，成为这一教学方式推广的瓶颈。而国外评价高端模拟教学的工具比较多样，且发展成熟。如Jefferies等[24]开发的学生学习满意度量表(The Student Satisfaction with Learning Scale)和模拟教学的自信量表(The Self-Confidence in Learning Using Simulation Scale)等均由专家评定后被广泛应用，相对成熟。由此可见我国对教学评价方式的研究尚存在许多不足，应当积极翻译修订国外量表，并开发具有良好信效度的本土化量表，通过大量的应用来检验量表的质量。高端模拟教学最终的目的是让学生掌握扎实的理论知识与相关护理操作，因此，部分研究机构也通过笔试理论考核及操作考核的分数来评价教学效果[25]。仅有少数研究者采用质性研究，通过观察法、访谈法来收集资料并整理分析以评价教学效果[13]，国外研究者大多使用混合型研究方法，对护生的客观指标和真实感受进行全方位的评价。

4 优势与不足

4.1 与传统课堂教学方式对比

传统的课堂教学方式可概括为教师演示学生自行练习并考核的原始方式和教师设计标准化病人学生角色扮演2种方式。后者无论是在教学丰富程度还是在教学效果上都明显优于前者，也更加受到学生及老师的推崇[26]。而高端模拟人教学则是在后者的基础上又迈了进一个新的台阶。现阶段研究普遍认为高端模拟人教学在提升学生的理论应用能力、护理操作能力、团队合作能力及临床决策能力、沟通能力和自信心等方面都优于传统教学方式[18-20,27]。尤其重要的是，相对于学生角色扮演，高端模拟人打破了伦理束缚。出于人道主义考虑，许多侵入性操作如：吸痰、鼻饲、输液等无法在学生扮演的病人身上进行，这并不利于提高学生的动手能力，而高端模拟人则解决了这一问题[28]。但高端模拟人也存在着许多不足，如设备昂贵、操作复杂，对教师和学生要求较高、评价标准不完善等。而且，模拟人毕竟不是真人，在某些异常体征上模拟人可以到位的模拟，但是对于正常人的表情、动作等还是无法模拟到位[20]。且面对模拟人学生的心理状态不能很快调整，许多人抱着游戏的心理在课堂学习，也不利于知识的掌握[29]。这提示护理人员要正确合理地使用高端模拟教学，既要为学生提供良好的操作机会，又要保证课堂效率和质量。

4.2 与临床实习对比

临床实习是护生将理论应用与实际最重要的一个环节，然而医院实习毕竟医疗资源有限，通常某种操作难得一见，经常出现僧多粥少的局面[19]。而模拟人则可以反复使用，多次操作，缓解带教压力[20]。不过，即使高端模拟人能够高度还原临床环境，但绝对不能代替临床实习。在临床实习中学生将体会到护送病人康复出院的喜悦，也必须学会面对病人病情恶化，甚至学生应该在一个逐渐的过程中来慢慢接受死亡，包括在带教老师的影响下感受对死者及家属的关怀[30]。这些医务人员应有的精神感受只有在真实的病人身上才能学习体验到，高端模拟人教学无法给学生带来心理上的刺激。因此，高端模拟教学只是一种教学方式，并不能完全替代临床实习，护生一定要接触真实的临床去培养职业素养。

5 研究展望

5.1 研究方式多样性

当前对于该项目的研究多使用量性研究，仅少数研究者使用质性研究，但由于相关量表的缺乏或不成熟，导致研究结果的可信度降低。而高端模拟人教学的效果可以从授课教师及学生的课堂体验和心理感受中体现，因此可开展相关的质性研究，分析并总结老师及学生的主观感受得出结论以评价是否达到教学目的。

5.2 样本层次多样性

学生是教学开展的主体，高端模拟人教学，法对学生临场判断处理问题的能力有极大的考验。当前的研究者忽略了学生学历层次及学习能力对教学效果的影响。比如中专、专科、本科及研究生学习能力的差别，及普通本科生、实习学生与临床护士之间临床经验的差别都会给教学结果带来差异，可进一步加以研究。

6 小结

高端模拟人在护理实训教学中应用广泛，其对学生理论知识的巩固及临床思维的培养得到了广泛的认可。然而标准教学案例的缺乏和评价工具的不成熟是该教学发展阶段面临的重大问题，需要进一步研究。高端模拟人毕竟不是真实病人，并不能够完全代替临床教学。因此，既要大力发展高端模拟人教学，也不能忽视临床教学的重要性，正确地利用这一教学资源，提高教育质量。