纵向医联体建设背景下基层医务人员职业倦怠现状及影响因素分析

■ 薄云鹊 崔积钰 韩优莉

目前，推进医疗服务体系纵向整合是深化医药卫生体制改革的重要举措[1]。医疗服务体系纵向整合的目标是引导常见病、康复期的患者下沉到基层医疗机构就诊，从而建立有序的就医秩序。在此过程中需要基层医疗机构服务能力的提高才能吸引患者自愿到基层就医。目前官方公开的数据以及相关研究已经证明，随着纵向医联体的建设，基层医疗机构服务能力和服务数量已经有了较明显的提高。而在有序就医秩序的建立过程中，基层医疗机构的医务人员作为居民健康的“守门人”的身份显得越来越重要，这种角色的转变将会直接影响基层医务人员的工作模式，而基层医务人员的工作状态将在很大程度上影响医疗服务的供给，从而影响有序就医秩序的建立。因此，探讨新形势下基层医务人员的工作状态及其影响因素将对于更好地建设纵向医联体具有重要意义。

医务人员是以患者为服务对象的高压行业从业人员之一，医务人员的职业倦怠情况是其工作状态的一种重要体现。而纵向医联体的建设使得基层医务人员的执业环境发生了新的变化，因此本研究以基层医务人员为研究对象，探讨医联体建设对其职业倦怠情况的影响。

1 对象与方法

2016年12月在北京市F区选取医联体内的8所社区卫生服务中心的医务人员作为调研对象。选取的社区卫生服务中心根据与上级医院合作的方式分别隶属于紧密型、半紧密型和松散型3类医联体中，其中属紧密型医联体内社区卫生服务中心有2所。该社区卫生服务中心与合作医院基本达成了人财物的统一管理；属半紧密型医联体内社区卫生服务中心有3所，所属医联体纳入该区重点建设支持对象；属松散型医联体内社区卫生服务中心有3所，虽纳入医联体内，但不是重点建设的社区。

本次调研采用无记名形式问卷调查，发放调查问卷379份，收回379份，个别题目单独记录缺失值。问卷采用马氏工作倦怠量表-服务行业版（MBIHSS），从情感耗竭、人格解体、个人成就感3个维度对其职业倦怠情况展开调查。问卷结果通过SPSS19.0进行统计学描述和分析，利用K-W检验分析不同医联体类型下基层医务人员职业倦怠情况的差异；利用Logistic回归分析医务人员的社会人口学特征、医联体类型、工作强度等因素对职业倦怠情况的影响。

2 结果

2.1 调研对象的社会人口学特征

本次调查共调研基层医务人员379名，其中女性占72.19%、男性占27.81%；年龄在20～30岁的占36.26%，31～40岁的占29.67%，41～50岁的占29.12%，51～60岁的占3.85%，61岁及以上的占1.10%；医务人员的岗位以临床医疗为主（36.53%），其次为医技科室人员（22.67%），护理人员占21.87%，预防保健科室人员占13.07%，其他管理类等岗位的人员占比较少；被调查医务人员中最高学历主要为大学本科，占51.72%，其次为大专学历，占39.52%，其他较高和较低学历的人员占比均较少；基层医务人员的专业技术职称以初（师）级为主，占50.81%，其次有35.14%的人员为中级职称，副高和未评级的人员分别占7.84%、6.22%；基层医务人员的月收入有39.73%的人在5001～6000元，有22.93%的人在4001～5000元，有12.53%的人在6 001～7 000元，有11.20%的人在2001～3000元，月收入不足2000元和在7 000元以上的人员分别占5.07%和0.53%。不同类型医联体中的详细情况见表1。

2.2 基层医务人员职业倦怠现状

关于基层医务人员的医生职业倦怠3个维度的情况，通过对所有调查对象的结果统计描述情况说明。情感耗竭平均分为22.33±11.20，其中紧密型医联体中为28.41±12.99，半紧密型医联体中平均分为21.34±10.22，松散型医联体中为20.24±10.14。经过独立样本K-W检验发现，3种类型医联体中，基层医务人员的情感耗竭情况差异具有统计学意义（P＜0.001）。人格解体的平均分为2.19±3.81，其中紧密型医联体中为3.17±4.45，半紧密型医联体中平均分为2.31±4.15，松散型医联体中为1.55±2.87，3种类型医联体中，基层医务人员的人格解体情况差异具有统计学意义（P=0.009）。个人成就感的平均分为33.55±11.39，其中紧密型医联体中为36.21±9.31，半紧密型医联体中平均分为32.52±11.68，松散型医联体中为33.26±11.90，3种类型医联体中，基层医务人员的个人成就感的情况差异无统计学意义（P=0.146）。根据情感耗竭、人格解体、个人成就感3个维度的平均分，情感耗竭和人格解体平均分越高，职业倦怠问题越严重；个人成就感平均分越低，职业倦怠问题越严重。从统计描述和分析的结果可以看出，在情感耗竭和人格解体的维度上紧密型医联体的问题较严重，在个人成就感的维度上紧密型医联体中基层医务人员的成就感略高。

本研究采用0～67级评分，其中情感耗竭得分为16～27分时表示中等程度的耗竭，27分及以上为高程度耗竭；人格解体得分为6～13分时处于中等程度解体，13分及以上为高程度解体；个人成就感得分为31～39分时表明成就感处于中等水平，31分及以下为低成就感。从整体上看，基层医务人员处于中等程度的情感耗竭，低等程度的人格解体，中等水平的成就感低下。而3个维度的指标中，如果情感耗竭、人格解体的得分低于平均分，个人成就感高于平均分为无倦怠情况；3项中有一项不合格属于轻度倦怠情况，两项及以上不合格为重度倦怠。按照整体来看，各类医联体中基层医务人员都有一定程度的倦怠现象，其中主要为轻度倦怠现象。在3种类型的医联体中，紧密型医联体中医务人员的倦怠程度较高，倦怠率高达56.00%，半紧密型和松散型中分别为39.10%、35.50%；紧密型医联体内出现“重度倦怠”的情况比半紧密型和松散型医联体高出1倍左右。详见表2。

为进一步探究影响医务人员职业倦怠的因素，初步纳入医务人员的性别、工龄、职称、学历、岗位、收入、医联体类型、每周工作时间、每月值夜班次数等指标为自变量，以医务人员的职业倦怠程度为因变量，进行Logistic回归分析。经过多次对变量的调整，在α=0.1的检验标准下，最终筛选出影响社区医务人员倦怠等级的因素：医联体类型、每周工作时间、每月值夜班次数。紧密型医联体医务人员的倦怠程度高于半紧密型和松散型医联体内的医务人员；每月值夜班的次数越多，医务人员的倦怠程度越高；每周工作时间越长，医务人员的倦怠程度越高。详见表3。

表1 被调查医务人员的社会人口学特征

尝试以此对倦怠程度进行建模，但在模型的平行线检验中，P＜0.001，不能对此进行建模。在单个自变量的Wald检验中，医联体类型的χ2=5.03，P=0.248；每周工作时间的χ2=5.55，P=0.062；每月值夜班的次数的χ2=6.20，P=0.185。3个变量均违背平行线检验，表明3个变量对于职业倦怠的3个程度间的效应不同，不能对3个变量作回归系数相同限定假设，因此不能以此建立社区医务人员职业倦怠模型。

3 讨论与建议

医务人员的职业倦怠情况在近些年来得到了越来越多的关注。随着深化医药卫生体制改革的进展，基层医务人员的执业环境发生了巨大的改变，工作压力加大，职业倦怠情况面临着新局面[2]。以往的研究中较多地关注了调查对象社会人口学特征因素等对于职业倦怠情况的影响[3]，但是对执业环境变化对于基层医务人员职业倦怠情况影响的研究较少。而本研究关注于医联体建设对于基层医务人员职业倦怠情况的影响，对不同医联体类型下医务人员的职业倦怠情况进行了横向比较。结果表明紧密型医联体中基层医务人员的职业倦怠感较高，个人成就感提高不明显；夜班次数越多、工作时间越长职业倦怠程度越高。

本次调研发现，在北京市F区医联体建设两年后（2014-2016年），社区卫生服务中心的门诊量整体呈现逐年增长趋势，业务开展情况也较医联体建设之前有所增加。总体来说，随着医联体建设的推进，基层医务人员的工作量有了较大增加，但是工作量增加并没有提高其收入。在医务人员的访谈中发现薪酬不与工作量挂钩，是影响医务人员工作积极性的重要原因之一。基层医务人员的职业倦怠较高对医联体建设工作的长期有效实施具有重要影响。因此，在以后医联体的建设过程中应关注如何体现基层医务人员的职业价值，从而提高其工作积极性[4-5]。

表2 不同类型医联体中医务人员的倦怠程度（n/%）

表3 医务人员的职业倦怠程度Logistic回归分析

推进基层医疗机构绩效薪酬制度改革，是体现医务人员职业价值的一种重要的激励手段。根据国内外探索的相关经验，两个路径可能是基层医疗机构绩效薪酬制度改革的可行途径。一是总额预付方式，对整合体打包支付，由整合体对支付总额协商使用，对结余经费自主分配，作为激励人员积极性的手段，也能使整合可持续发展；二是全科医生购买服务，在区域内医保机构按照人口分布向全科医生购买服务，按照区域内居民的数量和不同的需求对全科医生进行支付[6]。通过医保支付方式进行调节，使工作强度较高的紧密型医联体中的基层医务人员获得更多的薪酬。

纵向医联体的建设对于提高基层服务能力，建立有序的就医秩序具有重要意义。基层医务人员是医联体建设工作中的直接参与者，当然除了绩效薪酬制度改革之外，提高对基层医务人员的社会支持，建立顺畅的晋升渠道等都可以提高其工作的积极性。但是从最切合其自身利益的方面着手，将绩效薪酬制度改革与医联体建设的结合，可能是降低基层医务人员的职业倦怠感，提高其工作积极性的一种更直接和有效的方式，这将有助于提高医联体建设工作的成效，最终实现建立有序就医模式的重要目标。