DRGs死亡风险分级在围术期死亡病例医疗质量管理中的应用

■ 旋妮玲 陈志红 吴 粤 文政伟 袁向东 刘双梅

医疗质量可以在医疗结果中的住院死亡率上得到反映，其中围术期死亡率是终末医疗质量的重要指标。部分国家和地区经常采用在疾病诊断相关组(diagnosis related groups，DRGs)等风险调整手段保证病例之间具有可比性的基础上，以住院病死率作为医疗质量的评价指标[1]。作者尝试从围术期死亡病例着手，结合死亡风险分级方法评价医院和科室的医疗质量，通过增加死亡风险维度，强化医疗质量管理[2]。

1 资料与方法

1.1 资料来源

本研究数据来源于“广东省DRGs医院管理应用联盟”，以CN-DRGs为核心基础，以出院患者病案首页为信息源，运用DRGs分析的病例信息是住院时间60天内的数据。

1.2 DRGs死亡风险分级

利用各DRGs病例的住院死亡率对不同DRG进行死亡风险分级[3]。具体步骤：（1）计算各DRG的住院死亡率（Mi）；（2）对Mi取对数（Ln（Mi））；（3）计算Ln（Mi）均值（Ln（Mi））和标准差（Si）；（4）计算死亡风险评分。

各个“死亡风险级别”的定义如表1所示。死亡风险评分为“0”分者表示归属于这些DRGs的病例没有出现死亡病例；“1”分表示住院死亡率在低于负一倍标准差；“2”分表示住院死亡率在平均水平与负一倍标准差之间；“3”分表示住院死亡率在平均水平与正一倍标准差之间；“4”分表示住院死亡率高于正的一倍标准差。

1.3 病例分析

对于围术期管理，上级部门一直未能明确统计口径，仅有相对的概念，但总体上是围绕手术安全质量整个过程中进行[4]。为了加强围术期管理，医院对全院数据进行了回顾性分析，并明确手术科室进行治疗性操作或手术后死亡的患者皆作为围术期死亡患者。将围术期死亡病例与DRGs住院死亡风险分级进行对照，了解每个围术期死亡病例的风险分级。并针对不同的死亡风险分级，结合不同病种、不同专科进行比较。

表1 死亡风险评分及其定义

2 结果

2.1 围术期死亡病例情况

通过医院信息系统采集2016年和2017年围术期死亡病例，统计范围是手术后7天内死亡病例。2016年围术期死亡病例有111例，围术期死亡率为2.67‰；2017年全院围术期死亡病例有84例，全院围术期死亡率为1.86‰，同比下降0.81‰。2016年全院急诊手术死亡有32例，择期手术有79例； 2017年全院急诊手术死亡病例有28例，择期手术死亡病例有56例。

2.2 围术期死亡病例风险分级

根据疾病诊断相关分组的死亡风险评级，2017年84例围术期死亡病例中有7例不适用于疾病诊断相关分组，为未分级数据，77例均对应有不同风险评级。其中，低风险组死亡病例有4例，占4.8%；中低风险组死亡病例有17例，占20.2%；中高风险组和高风险组对应的死亡病例占比合计为66.7%，占死亡病例分级的大部分。从死亡风险评级来看，主要集中在中高风险组和高风险组，但仍需要重点关注的是围术期手术死亡病例中的低风险组病例，其次是中低风险组。详见表2。

表2 2017年围术期死亡病例风险分级

2.3 利用死亡风险分级评价各专科死亡率情况

通过对4例低风险组死亡病例进行病历回溯性分析，有2例低风险组死亡病例住院期间有转入ICU治疗。其中1例病例为双肾囊肿，术后突发病情改变，转入ICU，死亡讨论怀疑是肺栓塞或急性心肌梗死；另外1例是支气管或肺恶性肿瘤，肺炎（鲍曼不动杆菌，多重耐药）。从另一个方面可以看出，医院应当加强肺栓塞的防治和胸痛中心建设，尤其是针对院内发生病例，给予足够的重视，并加强培训。同时，针对医院感染也应当加强。另外2例病例，1例是急性脑卒中，大面积脑梗，还有1例是主动脉夹层动脉瘤破裂，归入低风险组死亡病例，主要由于病案首页填写不当造成。

各医院围术期死亡病例风险分级详见表3。从死亡率情况来看，死亡率最高的科室有K科室和C科室。其中C科室死亡病例主要集中在中高风险组和高风险组，K科室死亡病例最多在高风险组，其次是在中低风险组和中高风险组。对于中低风险组部分病例，也需要加以关注。B科室和H科室、F科室死亡率较低，并且死亡病例分别在中高风险组和高风险组，说明科室围术期质量管理相对较好。

3 讨论

3.1 运用死亡风险分级进行科室医疗质量管控

从上表中可以得知，发生低风险组死亡病例的科室分别有D科室、G科室、K科室、L科室。对于这些科室应该加强管理，针对这4个病例进行重点深入分析，对于体系性的原因要在全院范围内进行体系上改进，对于科室内部要重点加强这些病例的死亡病历分析，加强肺栓塞、急性脑卒中、胸痛中心建设，当出现突发情况时，能够及时识别，并快速启动应急流程[5]。

3.2 利用DRGs作风险调整提高医疗质量评价可信度

死亡病例管理，尤其是围术期死亡病例管理是医疗质量管理中的重要内容。传统的数据评价中，难以对死亡病例的技术难度进行分析，难以通过死亡病例进行回溯性分析科室的围术期管理和手术水平。借助疾病诊断相关分组的死亡风险分级，可以清晰地知道每例死亡病例对应的风险分级，可以有针对性地开展医疗质量管理。围术期死亡病例出现在低风险组，说明围术期管理有待加强，术前评估、手术时机选择、术后监护等均应加强全面管理[6]，同时也要防止由于病案首页填写不当造成分组误差。

表3 各医院围术期死亡病例风险分级

3.3 死亡风险评分有助于进行医院医疗质量的整体评价

运用死亡风险分级方法，发现2017年出现4例低风险死亡病例，为管理部门进行质量改进提供了很好的切入点。以此进行回溯追踪，围绕诊疗环节进行深入分析，完善制度和流程，进行质量持续改进。同时，对于死亡风险评分，不仅要关注低风险组死亡病例，同时也要关注其他风险组。通过开展医疗新技术，加强围术期管理，提高医疗技术水平，提升医疗质量，更好地保障患者生命安全。