广东：让大数据成为医改指挥棒

近年来，广东省坚持以基层为重点，将提升县级以下医疗卫生机构服务能力作为突破口，充分利用信息化手段，运用病案首页大数据开展县域内住院率分析，创新性运用该指标作为医改的指挥棒，强化目标导向、问题导向，引导各地党委、政府千方百计强基层，提升县域服务能力，促进优质医疗资源和患者双下沉。

采集规范化 夯实大数据基础

住院病人病案首页是患者住院诊治过程中最核心的信息浓缩。广东着力加强住院病案首页大数据库建设，通过统一标准规范与基础软件，抓好质量控制、队伍培训和平台建设，逐年完善数据采集和分析平台，实现数据的畅通报送和高质量采集，为病案首页大数据的深度挖掘和分析利用打下坚实的基础。

统一数据标准规范，将标准化建设贯穿数据全生命周期。自2014年起，通过统一的网络直报平台采集住院患者的病案首页信息，逐步建立起全省规范化病案信息大数据库。2016年又研发了全省网络直报系统，畅通数据上报通道。

同时，改进病案首页设计。为满足不同目的分析需求，在患者病案首页信息中增加了临床路径、手术分级、病种分型等字段；为开展县域内住院率的精准分析，实现住院病人常住地址规范化、代码化填报，精准掌握患者在地区和医疗机构间的流向。

进一步扩展数据覆盖范围，研发并启用基层医疗机构病案首页采集系统，数据采集范围扩大到各级各类医院、妇幼保健院及乡镇卫生院等所有提供住院医疗服务的机构，率先实现病案首页数据采集全覆盖。目前，广东省已初步建立病案首页大数据中心，可以清晰了解全省医疗卫生服务的现状，精准统计各市、县的区域内住院率，全面掌握全省患者流向、流出本地患者的主要病种、流出数量、流出后的诊疗费用等情况，尤其是贫困人口的医疗卫生服务情况。

在此基础上，建立“事前审核—事中控制—事后评估—现场抽查—督导通报”全流程质控机制。根据数据质量的关键点开发数据审核平台，加强前置审核和集中培训，开发病案首页数据质量事后评估系统，强化市、县和医疗机构三级数据审核责任。结合数据质量现场抽查，按季度通报各地数据质量评估结果，在全省形成“持续改进”的良性循环。

信息技术持续升级，目前，全省90%以上的医疗机构统一使用，成为全国唯一一个统一全省病案统计软件的省份。软件由省级统一研发、统一维护，实现各种标准规范全部应用到位，切实保证源头数据质量。

排名动态化 发挥大数据作用

广东省以“县域内住院率达90%左右”为标准，评价各地是否实现“大病不出县”的医改目标。在省政府对各地党委、政府开展的年度医改考核中，将“县域内住院率”“市域内住院率”纳入考核指标体系，并赋予近10%的权重，成为检验各地医改成效的重要标尺，引导各地党委、政府想方设法提高医疗机构服务能力、完善三医联动配套政策，将患者留在当地治疗。

同时，按季度定期分析全省57个县的县域内住院率，并通报排名。由其拓展的病人流向分析，可精准分析异地病人流向哪些地区、流到哪些医疗机构、流出多少人、主要流出病种，以及医保基金流出数额。通过季度通报、年终考核，有效帮助各地党委、政府和卫生健康行政部门精准掌握短板和差距。

此外，定期对县级医院服务能力进行排名反馈。采集人员、设备、诊疗量、服务效率等指标，对各医院进行综合排名，分析查找各医院的专长和短板，促使各地采取针对性措施，引进相应的专科人才、提高专科技术水平、改善医疗服务、控制医疗费用。

运用精准化 构建医改新模式

广东省利用病案首页大数据，深入开展县域内住院率、病人流向、分级诊疗、绩效评价、按病种付费等方面的分析应用，在基层短板怎么补、医院绩效怎么评、医保付费怎么付等制度安排和政策制定等方面，大数据为医改决策提供强有力支撑。

首先，促进财政精准投入。由于省内各县域发展高度不平衡，财政投入要产生更好效益，“撒胡椒粉”行不通，必须有精确的数据作为依据，财政投入做到因地制宜。基于卫生统计报表、病案首页等的数据摸底和分析，使财政资金划拨更科学精准。2017年～2019年，广东省各级财政安排500亿元加强基层服务能力建设，对高州市、连州市等服务能满足群众需求的地区，做一般性补助；而对于县域内住院率等排名靠后的县、市则予以倾斜，明显加大补助力度。

同时，助推医疗机构精准帮扶。2018年11月，广东省启动首批省内医疗卫生人才“组团式”帮扶，运用大数据分析实现扬长补短，由14家三级甲等综合医院采取“院与院”一对一结对帮扶3年的形式，对粤东、粤西、粤北地区14家县域服务能力较弱的县级医疗机构整体帮扶。

大数据还有利于完善病种支付标准。通过病案首页大数据开展病种分值测算，进一步完善病种范围和付费标准，引导医保合理控费，同时避免服务不足。研究制定500种适用基层诊治的病种目录，基层和医院适用同一支付标准，引导常见病、多发病在基层诊治。同时，提高疑难病种的支付标准，让大医院有积极性收治大病。通过完善病种范围和支付标准，让“按病种分值付费”变成推动分级诊疗的医改指挥棒。

此外，广东省将病案首页大数据结合DRG（疾病诊断相关分组）分组工具，从医疗服务能力、效率、质量安全等方面开展DRG住院医疗服务绩效评价。创新性提出DRG能力指数，用DRG组数、总权重、学科建设等指标，评价地区和医疗机构服务的广度、技术难度，精准评价医疗服务能力水平，分析各地在18个学科专业的优势和短板，实现精准投入弱势学科建设。

广东省还运用大数据评价分级诊疗成效。为准确评价各地分级诊疗推进情况，利用居民身份证唯一性的特征，将病案首页数据库以患者身份证为索引，重新归集形成3000多万名住院病人的住院路径，精准分析各地患者住院诊疗行为和过程，精确评价基层首诊、双向转诊的实施成效，助力分级诊疗制度的推进。

当前，社区卫生服务中心、乡镇卫生院基础设施建设达标率保持在98%以上。同时，多地实现“大病不出县”。随着基层医疗服务能力不断提升，2018年上半年，卫生院、社区卫生服务中心门诊量、住院量分别较2015年同期增加12.4%、16.3%。全省57个县县域内住院率为82.2%，较2015年同期提高3.3个百分点高州、连州、阳春、罗定共4个县（县级市）达到90%以上。