减重手术对女性性功能的影响及机制研究进展

胥 媚，肖 一，陈 亿

四川大学华西医院1内镜中心，2胃肠外科，四川 成都 610000

减重手术通过消化道重构的方式来达到治疗病态肥胖的效果，能有效降低患者体质量，治疗肥胖并发症。肥胖女性患有性功能障碍的比例远高于体质量指数（BMI）正常的女性，其主要危险因素为代谢综合征、抑郁症、年龄、婚姻状况等。本文对于代谢减重手术术前后女性性功能变化及其机制的研究进展进行了总结。

1 肥胖与女性性功能障碍

1.1 肥胖症及其危害

肥胖症是一种由多因素引起的慢性代谢性疾病，随着人们生活水平的提高和生活方式的改变，肥胖症发病率呈现快速上升趋势。目前普遍以BMI作为判定成年适用患者是否超重的标准，其中WHO以BMI≥30 kg/m2作 为 肥 胖 症 标 准 ， 中 国 以BMI≥28 kg/m2作为肥胖症标准。肥胖症患者不仅深受体质量过高的困扰，体型变形、行动不便、甚至生活无法自理，肥胖也是2型糖尿病、心血管病、高血压、中风和多种癌症的危险因素，威胁患者健康与生命。

1.2 女性性功能障碍

对于普通女性的多项调查显示，女性性功能障碍（FSD）的发病率为20%～50%[1-2]。女性性功能障碍涉及生理、心理、社会等多方面因素，其主要危险因素为年龄、心理/感情因素、婚姻状态、慢性疾病、男性伙伴性功能障碍、多性伴、教育程度、女性自身解剖或炎症状态、绝经状态、药物、内分泌或手术等[3]。

目前女性性功能障碍的评价方法主要为女性性功能量表（FSFI量表），可应用于正常女性及孕妇、糖尿病等群体，具有良好的内容效度、重测信度和内部一致性[4-5]。FSFI量表分为性欲望、主观性唤起、阴道润滑性、性高潮、性生活满意度、性交痛6个版块，总评分≥25分表示无FSD，＜25分提示有FSD[6]。

1.3 肥胖症及其并发症影响女性性功能

代谢综合症与性功能障碍、性腺功能减退密切相关[7]。肥胖及其并发症（如糖尿病、高血压）通过影响女性自我形体影像、体内激素分泌等方式影响女性性功能。一项包括1132例成年已婚女性的对比研究显示，如以BMI≥25作为超重标准，体质量超重者的FSD患病率明显高于体质量正常者，且体质量正常合并有FSD受访者的FSFI总分明显高于体质量超重合并有FSD的受访者，表明超重对女性性功能具有明显负面影响[8]；有研究以FSFI量表为评估方法，对包含70名糖尿病患者及71名非糖尿病患者进行对照研究，发现81.4%的女性糖尿病患者，而女性非糖尿病对照人群有性功能降低的仅占50.7%（P＜0.001）[9]；一项包括160名高血压女性患者及50名正常血压受试者的研究表明，高血压组FSD患病率显著高于正常血压组[10]。

2 代谢减重手术治疗女性性功能障碍

2.1 代谢减重手术

代谢减重手术是目前治疗病态肥胖及其合并症最有效的方法，手术治疗可以明显降低患者体质量，并能改善肥胖伴2型糖尿病患者的血糖控制。2013年，全球有超过30万例代谢减重手术实施，在我国也得到逐步推广和流行。手术多用于治疗肥胖症合并有2型糖尿病，且经改变生活方式和药物治疗难以控制血糖的患者。目前多采用通过腹腔镜操作的手术方式，主要有Roux-en-Y胃肠分流术（RYGB）、腹腔镜袖状胃切除术、腹腔镜下可调节胃束带术及胆胰分流术，其中以前两者最为常见且并发症最少。

2.2 代谢减重手术减重机制

患者减肥机制尚未完全明确，除手术切除部分消化道的限容作用和促吸收不良作用外，还有前肠假说、后肠假说等存在争议的研究结论，且术后减重机制和减重轨迹与术式和术前BMI等因素也有明显相关[11]。一项关于40～65岁接受手术的女性患者的调查显示，患者术前BMI越大，RYGB术后减重效果越明显。BMI≥40的患者采用RYGB术后总减重最高，袖状胃切除术和胃束带效果随后且这两种术式在不同术前BMI中区别不大，但RYGB在术前BMI中区别很大[12]。有研究提出，胃大弯可能存在某种能分泌调节代谢特殊因子的特殊细胞，代谢减重手术使得食物对胃的刺激减少，导致特殊因子分泌减少从而使代谢综合征得到缓解[13-14]。假说提出，如果能找到这种特殊细胞及其分泌的特殊因子，就有可能通过使用针对这种激素的拮抗剂来治疗肥胖及代谢综合征。

2.3 减重手术改善女性性功能障碍

不同地区的研究显示减重手术前后，女性性功能指数得到显著提升，减重手术对于女性性功能障碍具有一定治疗作用。在一项纵向调查中，术前全部患者患有FSD（FSFI=19.9±1.6）；术后6月，患者平均FSFI指数显著提升（FSFI=25.4±4.1,P＜0.001）；术后1年，大部分患者的FSD得到治愈（FSFI=30.4±3.5,P＜0.001），所有患者的FSFI均得到提升（P＜0.001）[15]。而另一研究显示，在54名受调查者中，有34人术前经量表调查患有FSD；术后6月，这34人中有23人（68%）的FSD痊愈，仅有1人术后FSD情况加重；所有受调查者术前后的FSFI都得到了显著提升（P＜0.05），受调查者的术后FSFI与正常人无差异（29.4 ± 4.3vs30.5 ± 5.3,P=0.18）[16]。有研究也显示，女性患者在接受减重手术后，BMI值明显下降，FSFI平均总得分从术前的24分升至术后的30分（P=0.006）[17]。

研究显示，不同术式均能提升女性性功能，有研究对于53名女性患者实施了袖状胃切除术，女性患者术后的性功能得到明显改善，同时焦虑、自我评价也得到了提升[18]。Ranasinghe等[19]对接受了腹腔镜胃束带手术患者进行调查，其术后的性功能亦得到显著提升（P＜0.001）。Bond等[20]对接受了腹腔镜可调胃束带手术和Roux-en-Y胃旁路术的患者的研究也显示术后女性性功能的提升与手术术式无关。除了性功能指数得到提升，女性性满意指数在术后也得到了提升。研究显示[21]女性性满意指数在术后提升了13.7个单位（P=0.032）。另外，也有研究显示女性性功能在术前后没有得到改善[22]，显示女性性功能在术后并未因体重下降而改善，FSFI量表平均得分变化无统计学意义（P=0.5832）。

3 代谢减重手术改善女性性功能的机制

代谢减重手术改善女性性功能的机制目前并未完全明确，但目前研究认为主要与术后BMI值显著下降带来的激素水平改变及社会心理状态的改变有关。

3.1 激素水平改变与女性性功能改善

3.1.1 雌激素 雌激素水平的改变与患者性功能改变密切相关。促黄体激素、促卵泡激素能促进雄激素的生成，雄激素则通过芳香化酶转化成雌激素。雌激素能增加性吸引力，上调靶器官的性刺激敏感度，促进性唤起反应发生，同时调节阴道、阴蒂等部位的神经传导和血流量等，有利于性交进行[22]。代谢减重手术能改变患者的促黄体激素、促卵泡激素、雄激素水平，影响雌激素水平从而改善患者的性功能。一项基于102名肥胖女性患者减重手术术前后的纵向评价研究显示，患者在术后总睾酮水平（P＜0.001）显著降低，促卵泡激素水平（P＜0.001）、促黄体激素水平（P＜0.001）显著提升；患者的FSFI由术前的20.3升至术后2年的24.8（P=0.002），其中性欲望、性生活满意度具有显著提升（P＜0.001、P=0.002）[23]。

3.1.2 性激素结合球蛋白 性激素结合球蛋白水平与性功能及生育功能联系紧密，在一项研究中，患者代谢减重手术后卵泡期缩短（P＜0.01），雄激素过多症的生化指标得到改善，血清中的性激素结合球蛋白水平上升（P＜0.01）[24]。

此外，研究表明女性患者的肥胖及其合并症与性激素水平密切相关。糖耐量降低、高胰岛素血症与性激素水平异常及膀胱卵巢综合症有关。女性2型糖尿病患者的性激素结合球蛋白水平较低，游离的睾酮水平较高，这些都与肥胖有关[25]。因此内分泌改变及合并症改善可能为减重改变身体的同一机制在局部和整体的两个不同层面的表现。

3.2 心理因素与女性性功能改善

社会心理因素对女性患者性功能的影响不可忽视，而在接受减重手术的患者的FSFI量表基准得分与其教育背景和年龄有着显著相关，且肥胖病人较正常体重者受到心理因素的影响更大[26-28]。Erden等[29]的研究显示女性患者的术后焦虑、抑郁和自身形体影像均得到了显著改善。

Steffen等[30]的调查显示，在减重手术术前病人中约一半的人对性生活不满意，在女性中，抑郁症状和抗抑郁药物的服用与较差的性功能相联系。在一些研究中，术后病人原本的负面的自身形体影像、抑郁症状都得到了一定的改善[31-33]。这种积极的心理状态改变与患者的体质量减轻、形象改善以及生理状况的改变密切相关，同时也可能促使患者性心理向积极面转化，改善患者性生活主观感受，提升患者性功能。一项包括60名女性的术前后调查显示，患者术后1年的BMI指数、抑郁指数均降低（P＜0.001），且性功能提升（P=0.003）。

对自我身体的认知亦能影响患者性功能及术后性功能的提升，Conason等[34]的研究显示，减重手术术后患者性功能随时间推移而提升，自我形体影像越不满意，患者性功能改善情况越差。术后过度悬垂的皮肤对性功能的损害也与其影响自身认知有关[35]。

3.3 盆底症状与女性性功能改善

肥胖和高BMI指数者患盆底功能障碍性疾病的概率上升，盆底肌肉松弛亦可影响阴道壁肌肉，损害女性性功能。多项研究显示，女性盆底功能在减重手术后得到了改善。Leshem等[36]的研究显示，术后女性患者的尿失禁、盆腔器官脱垂、结直肠症状得到了显著改善。这种变化考虑是由于体重下降降低盆底压力。Shimonov等[37]的研究显示术后的体质量减轻与尿失禁症状改善、性功能和生活质量的提升有显著相关性。

4 代谢减重手术前景展望

代谢减重手术的普及率正在逐步提高，其对于糖尿病及肥胖的疗效、对生活质量水平的提高得到了更多的关注。目前关于代谢减重手术与女性性功能的研究仍然较少，其机制方面存在许多未知。代谢减重手术与改变生活习惯、药物治疗等减重方式的预后对比研究不足；此外，年龄是女性性功能重要影响因素，绝经前女性及绝经后女性的术后激素水平变化有较大差异，减重手术对于绝经前后的女性性功能影响差异需要进一步研究，激素对于代谢减重手术前后女性性功能变化的影响关系和机制也需要进一步了解。同时，减重手术术后短期内性功能变化可能与体质量减轻有关，而长期影响需要进一步研究[38]。此外，我国国内关于减重手术对于女性性功能的影响研究较少，女性性功能受到多方面因素影响，其中社会环境、女性地位及受教育情况、人种差异均为重要影响因素，国内相关研究空白待填补。

综上所述，代谢减重手术正成为肥胖患者及糖尿病患者的重要治疗手段之一，患者术后的生活质量、性功能得到了明显的提高。性功能的改善与患者体质量减轻有着直接关系，与合并症改善、激素水平变化、社会心理因素改变有着密切联系。但是手术对于女性患者性功能的影响机制需要进行进一步的研究，减重手术和普通减肥对患者生理、心理的影响的对比，中国患者的术前后性功能变化情况如何等问题仍待解决。