张喜奎教授治疗多囊肾经验拾萃

陈燕钦 指导：张喜奎

（福建中医药大学附属第二人民医院，福建 福州350003）

多囊肾是一种先天性遗传性疾病，其发病机制不明，其可能与不同部位肾单位的局部扩张，或各种原因引起的肾小管梗阻相关。多囊肾多双侧出现，后期可发展成全肾布满大小不等的囊肿，可压迫肾实质，出现肾功能减退表现，可分为婴儿型及成人型，其中常染色体显性遗传性多囊肾病是多囊肾最为常见的类型，发病率可达1／1 250。多囊肾临床以腰痛、腹部肿块、伴或不伴肾功能损害为主要表现，可并发肝囊肿、尿毒症、高血压等疾病［1］。目前西医对治疗多囊肾缺乏有效的药物及治疗措施，对延缓多囊肾的发展缺乏有力的证据［2］，而中医药在治疗多囊肾方面有一定优势［3］，因此中医药治疗成为目前的研究重点。吾师张喜奎教授是全国第六批老中医药专家学术传承工作指导老师，业医接近40载，临床经验丰富，在诊治多囊肾的过程中，每获良效，其经验值得借鉴，笔者有幸忝列张喜奎教授门下，通过门诊跟师略有所得，现将其治疗多囊肾经验阐述如下。

1 病因病机

多囊肾据其临床表现，多类似于中医“腰痛”“肾积”“眩晕”“尿血”“关格”等［4］。张喜奎教授认为多囊肾多为本虚标实之证，“瘀”贯穿本病始终。本病因先天禀赋不足而起，与固邪深伏于肾有关。初起因先天不足，邪气趁袭，伏于体内，日久肾中精气亏虚耗伤，不能平复固邪，引动邪气，进一步损伤正气，肾虚不能气化，津液内停，酿湿成痰，阻滞经络，气血不畅，久而成瘀，气血痰湿积聚于肾，形成积块，发为本病。病久邪实不祛，气血不行，阻滞经脉更甚，积块日渐增大，三焦水道受阻，加之肾不能气化，水饮内停，外溢肌肤，可见水肿、小便不利等症，湿浊内停，瘀血不行，不通则痛，故见腰痛等症。病情迁延日久，一则耗伤气阴，出现倦怠、口干等症；二则阳虚不能气化，痰湿不去，发为水肿；三则痰瘀积聚，阻滞肾内，蕴而化热，伤及肾阴，水不涵木，肝阴虚则阳亢，发为眩晕等症。多囊肾发展至后期，肾中正气耗损，气血痰湿郁阻，浊毒内蕴，正邪格局，则可发为关格。多囊肾病情益久，则病情日重，故应早期诊治，积极配合治疗，方能提高疗效。

2 辨治经验

张喜奎教授在临床上治疗多囊肾重视疾病标本先后缓急，审证求因，病证结合，临床上疗效颇佳。

2.1 补气活血，通络化瘀 多囊肾初起多为先天不足、气虚血瘀证，症见腰酸胀或腰痛，腹部坠胀感，身困，血尿，舌质淡红、暗紫或边有瘀点、瘀斑，苔白，脉沉弦等。吾师治以补气祛瘀通络，予补气通络方加减（黄芪、生牡蛎、薏苡仁、葛根、板蓝根、鸡血藤）。方中黄芪补中益气，取其气旺血行之意；葛根可布散津液，升举阳气，化其瘀血；生牡蛎软坚散结，破其积聚；薏苡仁利湿通络；鸡血藤补气活血；板蓝根清其郁毒，全方药味精简，却配伍精妙，共奏补气祛瘀之效。若肾精不固，出现血尿或蛋白尿，可配伍芡实、益智仁等以补肾固精；若感腰酸，则予杜仲、桑寄生等补肾壮骨；若兼水肿，则予茯苓、泽泻等利水渗湿。

2.2 利水祛湿，兼以化瘀 多囊肾初起也可表现为湿浊血瘀证，症见口干，脘腹痞闷，水肿，腰酸痛，小便不利，舌淡红，苔白腻，可见瘀斑或瘀点，脉沉滑或濡等。吾师认为多囊肾其内容物为液态，其实质乃气血津液郁滞而生，故本证治宜利水祛湿化瘀，方投五苓散加减，以桂枝、茯苓、泽泻、泽兰、猪苓、灯盏花为主治药物。方中桂枝通阳化气；猪苓、茯苓、泽泻、泽兰通利下焦湿浊；《金匮要略·水气篇》［5］中指出：“血不利则为水”，可见瘀血对湿浊、水肿产生的影响，因此治疗本证佐以灯盏花活血通经，以助水行。若多囊肾较大，个数多，可佐牡蛎、鳖甲以软坚散结；若血瘀甚，可佐桃仁、红花等以增其活血化瘀之效。

2.3 益气养阴，兼以化瘀 多囊肾病久可耗气伤阴而成气阴两虚之证，症见身困乏力，面色少华或面色黧黑，手足心热，腰酸，口干，或见下肢浮肿，舌红苔少，脉沉细等。吾师认为多囊肾因先天不足，气血津液阻滞而起，正气因邪气耗损进而更加虚弱，而瘀久化热，耗伤阴气，而成气阴两虚之证，故应以固本为先，治当益气养阴，兼以化瘀，方投黄芪二至丸加减，以黄芪、墨旱莲、女贞子、怀牛膝、灯盏花为主要药物。方中黄芪补中益气；女贞子、墨旱莲滋养阴津；怀牛膝可补肾壮骨，兼可引血下行；灯盏花可化瘀通络。若有水肿，佐茯苓、泽泻以泄湿浊；若血瘀较甚，伍鸡血藤等补气活血。

2.4 温阳补肾，化瘀通络 病至后期，呈现肾阳亏虚，瘀血内积之象，主要表现为腰部隐痛，形体消瘦，夜尿频，畏寒，腹大坚满，面色黧黑，恶心呕吐，舌淡有瘀斑、瘀点，苔白腻，脉沉弱等。吾师认为疾病迁延，气血痰湿阻滞，耗伤正气，日久及肾，损伤肾阳，肾阳不足，腰府失养，气化不行，湿浊郁毒内停，故生诸症，治以补肾温阳，化瘀通络。肾功能相对正常，以本虚为主要表现者，方投金匮肾气丸加减。方中六味地黄丸补益阴气，并泄湿浊，活血化瘀，有阴中求阳之意；桂枝、附子以温肾助阳，以促气化；吾师证喜加山楂等药，意在泄浊化瘀，且促脾机，以资肾阳产生。肾功能异常，以浊毒内阻为主要表现者，方以大黄附子汤加减，以大黄、附子、白条参、黄芪为主要药物。方中大黄袪湿利水，化湿解毒，且可活血化瘀，以除瘀积；炮附子可温肾通阳；白条参、黄芪既可补益中气，又可滋阴以促阳气生化。全方配伍精妙，共奏温补肾阳、活血化瘀之效。若畏寒明显者，可酌加巴戟天、肉苁蓉等温阳之品；若出现血尿，可佐三七以活血止血。

2.5 滋肾潜阳，平肝化瘀 多囊肾病久可伤及肾阴，出现阴虚阳亢之证，症见消瘦、面色黧黑，腰酸，头晕耳鸣，急躁，口干，舌质淡红少苔，脉沉细而弦等。吾师认为肾阴亏虚，水不涵木，肝阳上亢，而成本证，治当滋阴益肾，平肝潜阳，予六味地黄丸加减。方中熟地黄补肾填精；山药补益脾胃，固摄精气；山茱萸补肾养肝；泽泻可清泻肾火，可防熟地黄之滋腻，配伍茯苓可淡渗利湿以泄湿浊，通利筋脉；牡丹皮清泄肝火，并可活血祛瘀。六药合用，一可滋阴补肾填精，水可涵木，则肝木得养，二可利湿泄浊。加天麻、钩藤等平肝潜阳；丹参配伍牡丹皮活血化瘀之效倍增。若有膀胱刺激征者，可伍瞿麦等利尿；若伴见高血压者，可酌加桑寄生、珍珠母等以重镇潜阳；若眠差，可酌加炒枣仁、合欢皮等宁心安神。

3 验案举隅

陈某某，男，41岁，职工，2018年3月11日初诊。诉发现多囊肾3年余，肾功能异常1年。3年余前患者于莆田市第一医院体检，行彩超检查提示双肾实质内可见数个无回声区，右侧最大约1.1 cm×0.8 cm，左侧最大约2.4 cm×2.5 cm。问诊得知其父亲有“多囊肾”病史，临床诊断为“多囊肾”，未予重视及治疗，平素偶有腰酸。1年前体检时发现肾功能异常，肌酐 140 μmol／L，诊断为“多囊肾、慢性肾衰竭”，予口服“肾衰宁片、开同”等药物治疗，近日肌酐较前上升，波动在 178～212 μmol／L，尿蛋白波动在（+～++），口服中医药肌酐均未见明显下降，遂来求诊。刻诊：双侧多囊肾，腰酸，夜尿4～5次／晚，尿中泡沫，畏寒，舌暗苔白腻，脉沉涩。查体：血压正常，心、肺、腹未见明显异常，腰部活动正常，双侧肾区无叩击痛，双下肢无水肿。方予大黄附子汤加减：大黄 6 g，炮附子 9 g，白条参 9 g，黄芪 20 g，茯苓15 g，灯盏花 20 g，山楂 20 g，益智仁 12 g，陈皮 9 g，杜仲12 g，桑寄生12 g。14剂，日1剂，水煎服，早晚分服。嘱咐患者服药期间大便次数可能增多，属药后正常情况，并嘱其禁食豆类，注意休息、避免感邪。

2018年3月25日二诊：服上方14剂后腰酸、畏寒减轻，余证皆缓，诉仍感尿中泡沫多，且夜尿频，舌暗苔白腻，脉沉涩。近日复查肾功能示：尿素氮 4.32 mmol／L，肌酐 170 μmol／L。 予上方基础上加用芡实15 g，金樱子15 g，共服用14剂。

2018年4月8日三诊：患者诉服上药后畏寒、腰酸等明显减轻，感食欲不振，舌暗苔白，脉沉涩。近日复查肾功能示：尿素氮 2.32 mmol／L，肌酐133 μmol／L。予上方基础上去杜仲、桑寄生，加用谷芽12 g，麦芽12 g，共服用14剂。

服药14剂后尿频止，余证皆缓，守上方随症加减治疗3个月，患者已无腰酸、畏寒，肌酐逐渐下降，余诸症皆瘥，末次复诊时告知肾功能复查结果较前明显改善，肌酐 100 μmol／L，尿素 1.61 mmol／L，指标趋于正常值，复查肾脏彩超多囊肾较前缩小（右侧最大约0.8 cm×1.0 cm，左侧最大约2.1 cm×1.7 cm）。

按：本案为肾阳亏虚、血瘀湿阻之证，患者病情已进展到肾功能不全期，治疗上当注重补益肾阳以促气化，同时辅以化痰活血、祛湿泄浊，方投大黄附子汤加减，方中佐补脾药，使气血阴阳生化有时。二诊之时，患者腰酸、畏寒减轻，肌酐较前下降，余证皆缓，药已中的，然肾阳亏虚，精关不固仍较甚，故加用芡实、金樱子以缩尿固精。三诊之时，服药后畏寒、腰酸等症明显减轻，可去杜仲、桑寄生，患者诉偶感食欲不振，乃系肾阳亏虚，湿浊上犯脾胃，胃失受纳所致，故予谷芽、麦芽健运脾胃，以除湿浊，补益阳气，如此则阳气复，浊毒除，血瘀化，嘱其守方续服后，诸症得痊，效如桴鼓。

4 结 语

张喜奎教授在多囊肾的辨治上重视审证求因，病证结合，认为“瘀”贯穿疾病始终，总结出补气活血、利水祛湿、益气养阴、温阳补肾、滋阴平肝诸法兼化瘀通络的之法，吾师据证立法，用药允当，故辨治多囊肾，获效良好。