预成型肋骨锁定钛板与非手术治疗老年多发性肋骨骨折的比较

郝 懿，杨海平，吴 骏，孙 林

近年来，随着社会结构的变化，老龄人口逐渐增多，老年多发性肋骨骨折在临床中经常发生，由于肋骨骨折致胸廓不稳定、疼痛剧烈，可导致呼吸、循环功能障碍，再者老年人身体素质差，常合并心、脑、肺等多器官的基础疾病，尤其是出现连枷胸时，可危及生命[1-3]。以往认为老年人耐受手术能力差，多采用非手术治疗，但效果并不理想，传统手术治疗因为操作困难，手术时间长，并发症较多而受限[4-6]。预成型肋骨锁定钛板是国内近几年刚开始应用于临床的新材料、新方法，其创伤小、手术操作简单，术后镇痛及早期活动较理想，术后并发症少，植入后无需二次手术取出[7]。本文通过研究证明预成型肋骨锁定钛板对老年多发性肋骨骨折治疗的优势，为临床提供理论依据。

临床资料

1 一般资料

2014年1月—2017年6月首都医科大学附属北京潞河医院胸心外科收治82例老年多发性肋骨骨折患者，根据是否手术治疗，分为预成型肋骨锁定钛板手术组(钛板组)41例，非手术治疗组(非手术组)41例。纳入标准：年龄60～80岁；均经过X线片和CT诊断肋骨骨折数量≥3根，骨折断端完全错位的肋骨骨折数≥1根；均自愿接受本研究所采用的两种治疗方法中的一种,选择手术治疗患者创伤至手术治疗时间<48h。排除标准：合并严重的颅脑创伤，多器官功能衰竭。术前两组患者一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。见表1。

2 治疗方法

两组患者入院后均给予吸氧、祛痰、镇痛、广谱抗生素预防肺部及胸腔感染等综合治疗。合并血胸和(或)气胸者行床旁胸腔闭式引流，出现急性呼吸窘迫综合征(ARDS)的患者给予呼吸机辅助呼吸。非手术组：除上述治疗外，给予胸部护板外固定治疗，用胸带进行加压包扎固定。钛板组：患者采用单腔或双腔气管插管全麻，根据肋骨骨折部位确定切口位置及切口长度，后肋骨折采用听诊三角切口，腋段骨折采用腋下直切口，前肋骨折采用竖斜切口。先行骨折复位(解除骨折断端移位对肋间血管、神经或脏器的卡压)，然后根据左右及肋骨排列序数选取Synthes公司解剖型锁定钛板，一般为6孔，根据肋骨弯度及曲度用三维塑型器精准塑型的钛制肋骨板贴附在肋骨表面，压板钳固定，肋骨表面用限深骨钻打孔，依次拧紧直径2.9mm锁定加压螺钉，完成骨折固定。关胸前充分鼓肺，并确保胸廓稳定性。

3 观察指标及评测标准

观察两组患者的肺部感染、迟发血胸、肺不张、呼吸衰竭、呼吸机辅助通气时间、监护室滞留时间、主动下床时间、骨折愈合时间、住院时间、治疗后3个月肺功能，VAS评分评价分析两组患者入院治疗后3、5d和7d的疼痛情况。

对治疗效果的评价分为优、良、中、差四个等级。疗效评定标准：(1)优，胸壁无疼痛、呼吸正常、影像学检查示肋骨对位好、双侧胸廓对称；(2)良，胸壁无疼痛、呼吸正常、影像学检查示肋骨对位较好、双侧胸廓基本对称；(3)中，胸壁略有疼痛、影像学检查示少数肋骨对位差，但移位在3mm以内，胸廓稍有塌陷或不对称；(4)差，胸壁疼痛、肋骨对位移位在3mm以上[8]。

4 统计学分析

结 果

患者均康复出院，无死亡病例。钛板组术后肺部感染、迟发血胸、肺不张、呼吸衰竭、呼吸机辅助通气时间、监护室滞留时间、主动下床时间、骨折愈合时间、住院时间较非手术组减少或缩短(P<0.05)，治疗后3、5、7d钛板组VAS评分较非手术组减少(P<0.05，表2)。治疗后3个月对两组患者进行门诊随访，随访时间3、6个月，钛板组随访33例(80.4%)，非手术组随访31例(75.6%)，根据治疗效果评价标准对两组患者疗效进行比较，结果钛板组患者治疗效果明显优于非手术组，差异有统计学意义(P<0.05，表3)。治疗后3个月肺功能钛板组明显优于非手术组，差异有统计学意义(P<0.05，表4)。术后1年钛板组未出现植入物障碍(松动、移位、断裂)。

讨 论

随着经济的发展及社会人口结构的变化，近年来老年人由于交通事故、高处坠落等所导致的胸部创伤逐渐增多，由于老年人肢体协调性及反应能力的降低，发生多发肋骨骨折的概率较青壮年明显增加[9-12]。老年人身体基本条件差、多器官功能减退，同时又往往合并高血压、冠心病、糖尿病及肝肾功能不全等其他基础疾病，目前多数学者对老年多发性肋骨骨折主张采用相对保守的治疗方式[13]。但多发性肋骨骨折造成胸廓不稳定、产生剧烈疼痛，甚至导致呼吸系统及循环系统的功能性障碍[14]。尤其是老年患者心肺储备功能及免疫力下降，重要器官功能衰退，使休克和肺部感染发生率明显增高，肋骨骨折并发症发生率、病死率均高于青壮年。对于呼吸功能不全的连枷胸患者，需要采用呼吸机辅助及胸部外固定治疗，需要长时间机械通气，更容易引发呼吸机相关肺炎及肺损伤，导致病情反复，感染加重，如处理不及时，可能会使相关并发症逐渐加重甚至危及生命[15-17]。多发性肋骨骨折切开复位内固定能够恢复胸廓稳定性、消除连枷胸，减少并发症，缓解患者疼痛，使患者早期下床活动，近年来通过手术方式采用内固定材料治疗肋骨骨折已成为趋势[18-25]。但如何根据老年多发肋骨骨折患者的心肺功能和其他器官损伤的程度选择更好的手术方法及手术材料至关重要[26-27]。

表1 两组患者术前一般资料比较

表2 两组患者临床资料比较

表3 两组患者治疗效果比较[n(%)]

表4 治疗后3个月肺功能比较

本研究选取由Synthes公司生产的预成型肋骨锁定钛板，通过微创接骨板内固定(MIPO)技术，可固定肩胛骨覆盖的肋骨骨折、脊柱旁的肋骨骨折及胸骨合并肋软骨的骨折，不需剥离肋间神经血管，从而减少患者术后慢性疼痛，同时无需二次手术取出[28]。能够达到创伤小、操作简单、手术时间短，术后镇痛及主动下床活动理想，减少手术相关并发症的目的。通过观察两组患者的肺部感染、迟发血胸、肺不张、呼吸衰竭、呼吸机辅助通气时间、监护室滞留时间、主动下床时间、骨折愈合时间、住院时间、VAS评分评价分析入院治疗后3、5和7d两组患者的疼痛情况及术后3个月随访肺功能结果，表明预成型肋骨锁定钛板组临床治疗效果明显优于非手术治疗组。

综上所述，对于老年多发性肋骨骨折患者，预成型肋骨锁定钛板创伤小，操作简单，符合生理解剖，无需二次手术取出，减轻术后疼痛，有利于患者尽早下床活动，临床效果明显优于非手术治疗，可根据患者情况优先选择此方案进行治疗。