关节镜辅助下微创经皮钢板内固定与传统切开复位内固定对胫骨平台骨折患者的疗效观察

王 攀，黄光斌，胡 平，李 涛

胫骨平台骨折(fracture of tibial plateau，FTP)是膝关节创伤中最为常见的一类骨折，由于胫骨平台是膝关节的重要负荷结构，一旦发生骨折，内、外平台受力不均，易导致膝关节功能受到影响，若不及时治疗，则会引发创伤性关节炎、膝关节僵硬等症状，严重影响患者的生活质量[1-2]。且FTP患病率呈上升趋势，术后并发症发生率较高，因此，针对FTP患者选择更为高效的治疗方式具有重要的临床意义[3-4]。传统切开复位内固定(open reduction and internal fixation，ORIF)给予患者实施切开复位以及内固定等治疗，然而该术式存在切口创伤大、关节面复位不理想等弊端，严重影响患者预后[5]。随着近年来微创技术的发展，关节镜辅助下的微创经皮内固定(minimally invasive percutaneous plate osteosynthesis，MIPPO)正逐步被临床接受，该术式具有创伤小、恢复快等优势，目前关于该术式治疗骨折的研究也在不断增加，但是关于该术式对患者机体多方面状态的影响的报道却并不多见[6]。因此，笔者科室选取FTP患者分别采用MIPPO术与ORIF术治疗，探讨上述两种术式对患者疗效的影响，旨在为临床治疗FTP手术方式选择提供参考。

临床资料

1 一般资料

本组共收治FTP患者86例，男性46例，女性40例；年龄20～75岁，平均48.8岁。纳入标准：(1)患者均符合中华创伤骨科杂志编辑委员会制定的《胫骨平台骨折诊断与治疗的专家共识》有关FTP相关诊断标准[7]；(2)经影像学检查确诊为骨折Schatzker I～IV型胫骨平台骨折；(3)均为初次骨折，伤肢既往未接受过手术；(4)患者及其家属知情本研究并签署同意书。排除标准：(1)入院前已接受过其他治疗者；(2)伴有严重血管及神经副损伤者；(3)伴有其他影响术后康复进程的疾病者；(4)伴有患肢其他部位的骨折者；(5)伴有自身免疫性疾病者。根据手术方式不同将患者分为行ORIF术47例(ORIF组)与MIPPO术39例(MIPPO组)，两组患者一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表1，本研究经过重庆市急救医疗中心伦理学委员会批准同意。

表1 两组患者一般资料比较

2 手术方法

两组患者入院后进行相关检查并给予常规治疗，包括固定伤肢、口服止痛药物、甘露醇静点脱水、局部冰敷消肿等。

ORIF组：患者取仰卧位，采用连续硬膜外麻醉，于患者的膝关节前外侧或前内侧作一长15～18cm切口，逐层分离皮下、筋膜直至骨面，切开关节囊，清理游离骨折碎片，清理完后直视下进行复位，随后通过钢板螺钉实施内固定，对于存在平台塌陷者进行植骨复位，最后进行有效固定及引流。

MIPPO组：患者取仰卧位，麻醉方式同ORIF组，于患者膝关节前外侧作一长8～11cm切口，置入关节镜，探查患者骨折具体情况，将关节腔内积血、骨折碎片清理干净，随后灌洗关节腔。行有效复位及部分切除处理，有需要者进行植骨处理，复位满意后采用克氏针固定，随后沿着预先制好的隧道置入锁定加压钢板，以螺钉固定，随后采用相同规格的另一块钢板在皮肤外侧定位钉孔位置，作一小切口置入3～5枚螺钉用于固定。两组患者术后均膝关节伸直位，使用大棉垫加压包扎，视个人具体情况决定是否给予石膏或支具外固定，同时给予常规药物预防感染及止血等措施。

3 观察指标

(1)比较两组患者手术指标：切口长度、手术时间、术后引流量、住院时间以及愈合时间；(2)分别于术前、术后1、3d采集患者清晨空腹静脉血5mL，3 000r/min离心10min，取上清液保存于-20℃冰箱中待测，采用酶联免疫吸附法检测患者血清白介素-6(interleukin-6，IL-6)、白介素-8(interleukin-8，IL-8)、肿瘤坏死因子-α(tumor necrosis factor-α，TNF-α)、超氧化物歧化酶(superoxide dismutase，SOD)、皮质醇(cortisol，Cor)、总抗氧化能力(total antioxidant capacity，TAC)，试剂盒均来源于深圳晶美生物工程有限公司，严格遵守试剂盒说明进行操作。(3)观察两组患者术后1～2年并发症发生情况。

4 统计学分析

结 果

1 两组患者手术指标情况比较

MIPPO组患者切口长度、手术时间、住院时间以及愈合时间均较ORIF组缩短，术后引流量较ORIF组减少(P<0.05)。见表2。

2 两组患者手术前后炎症因子比较

两组患者术前IL-6、IL-8及TNF-α比较差异无统计学意义(P>0.05)；两组患者术后1、3d IL-6、IL-8及TNF-α均较术前升高(P<0.05)，MIPPO组患者术后1、3d IL-6、IL-8以及TNF-α均低于ORIF组(P<0.05)。见表3。

3 两组患者手术前后氧化应激指标比较

两组患者术前SOD、Cor、TAC比较差异无统计学意义(P>0.05)；两组患者术后1、3d SOD、TAC均低于术前，Cor高于术前(P<0.05)；MIPPO组术后3d SOD、TAC均高于ORIF组(P<0.05)；MIPPO组术后1、3d Cor低于ORIF组(P<0.05)。见表4。

4 两组患者术后1～2年并发症发生情况比较

MIPPO组术后1～2年并发症总发生率为10.26%(4/39)，低于ORIF组的27.66%(13/47)，差异有统计学意义(P<0.05)。见表5。

表2 两组患者手术指标情况比较

表3 两组患者手术前后炎症因子比较

与术前比较：*P<0.05；与ORIF组比较：#P<0.05

表4 两组患者手术前后氧化应激指标比较

与术前比较：*P<0.05；与ORIF组比较：#P<0.05

表5 两组患者术后1～2年并发症发生情况比较[n(%)]

讨 论

FTP属于关节内骨折，其损伤机制较为复杂，对膝关节的功能、形态以及稳定性影响较大[8-9]。FTP治疗的主要原则为恢复正常的下肢功能、平整的关节面以及稳定关节。以往临床应用较多的ORIF术式虽能获得一定的疗效，但该术式创伤较大，患者采取该术式治疗，因个人体质不同，术后易增加并发症发生率，甚至严重影响患者预后[10-12]。近年来伴随着关节镜技术的发展，MIPPO术式逐渐应用于FTP患者的治疗中[13-14]。临床中关于两种术式术后疗效的对比研究也越来越多，而关于术后导致应激情况的相关研究较少。机体应激是反映机体受到不良影响的重要指标，临床用于反映机体应激的方式较多，如炎性应激、疼痛应激以及氧化应激等，其中炎性应激可反映机体内炎性反应程度，了解患者炎性反应程度是制定针对性干预措施的必要基础和前提。氧化应激则可有效反映机体整体抗氧化能力，其对于骨折患者创伤部位血供以及机体恢复程度均有较高的反映价值，因此，本文探讨以上两种术式对患者炎症反应及氧化应激的影响。

本文研究结果显示，MIPPO组切口长度、手术时间、住院时间、术后引流量以及愈合时间均较ORIP组减少。提示行MIPPO术的患者上述手术情况均优于行ORIF术的患者，究其原因，主要可能是由于MIPPO术属于微创手术，患者伤口较小，更利于其术后恢复[15]。同时本研究发现两组患者术后1、3d IL-6、IL-8以及TNF-α均较术前升高；MIPPO组患者术后1、3d IL-6、IL-8以及TNF-α均低于ORIF组。表明上述两种术式术后均会使患者产生炎性应激，但行MIPPO术治疗的患者产生的影响显著小于行ORIF术的患者[16]。炎性应激会引发患者免疫以及炎症反应，适度的应激对机体有利，过度的应激则会导致术后器官功能障碍、术后切口恢复慢等问题，患者一旦产生炎性应激，均会引起患者血清各种炎症因子水平上升[17]。IL-6、IL-8以及TNF-α均是介导应激病理生理过程中的炎症因子，两组患者术后1、3d IL-6、IL-8以及TNF-α水平均升高，推断其升高原因可能与手术预后和组织损伤有关，而行MIPPO术患者炎性应激反应较小，可能原因是创伤较小，有效地减少手术本身对关节周围组织的创伤，降低创伤性关节炎以及关节内外感染的风险[6，18]。另两组患者术后1、3d SOD、TAC均低于术前，Cor高于术前，MIPPO组术后3d SOD、TAC高于ORIF组，MIPPO组术后1、3d Cor低于ORIF组。表明上述两种术式术后均会使患者产生氧化应激反应，行MIPPO术治疗的患者产生的影响较小。当机体产生氧化应激时，易损伤骨折修复面的微血管，阻碍微血管生成，从而延迟骨折愈合时间，影响患者预后。行MIPPO术治疗患者产生的氧化应激反应较小，主要由于关节镜对关节腔内的干扰较小，有利于创伤修复。同时在并发症考察方面，MIPPO组术后1～2年并发症总发生率10.26%(4/39)低于ORIF组的27.66%(13/47)。提示行MIPPO术安全性较好，分析其原因主要是因为MIPPO术手术切口小，且不需要解剖复位，减少对于软组织的剥离，且术中有效清除了游离碎块、脱落滑膜等，同时术中处理损伤半月板及韧带，有效保护膝关节功能，最终降低并发症发生概率[19]。

综上所述，相较于ORIF术治疗，MIPPO术治疗FTP患者疗效更为显著，临床手术情况恢复效果更佳，同时对机体引发的炎症反应以及应激反应的影响较轻，术后并发症发生率较少。