微型钢板内固定术与空心钉内固定术治疗后踝大块骨折的疗效对比研究

刘核达，刘 林，黄 飞，左俊水，杨宗宇，李森田

踝关节又名距骨小腿关节，由胫、腓骨下端的关节面与距骨滑车构成，是人体负重的重要结构，在直接或者间接暴力的冲击下会发生骨折，踝关节骨折是临床上较为常见的一种骨折类型[1]。既往研究[2-3]发现，7%～44%的踝关节骨折患者伴有后踝大块骨折，若不及时治疗可造成骨折断端复位不佳、伤踝疼痛、活动受限等不良反应，当后踝骨折超过关节面的25%时应采用手术治疗。对于后踝大块骨折的患者，临床上通常使用内固定手术进行治疗。主要包括微型钢板内固定术以及螺钉内固定术，其中螺钉内固定术虽能促进伤口愈合和关节恢复，但很难达到满意的解剖复位效果，有可能发生骨折移位，且不能进行早期功能锻炼[4]。随着微创技术及内固定技术的发展，微型钢板内固定术成为治疗后踝大块骨折的一种新兴术式[5]。然而，关于两种术式的优劣问题尚无统一的认识，鉴于此，本研究从临床疗效、临床指标、后踝关节功能、健康状况、踝关节活动度、炎性因子及并发症发生率等方面探讨两种术式的优劣，以期为临床提供数据支持。

临床资料

1 一般资料

2012年1月—2017年11月河北省沧州中西医结合医院运动医学足踝外科收治后踝大块骨折患者72例。纳入标准：(1)经X线片和CT检查明确诊断为后踝大块骨折[6]；(2)具有手术指征且后踝骨折超过关节面的25%[7]。排除标准：(1)合并其他部位骨折者；(2)伴恶性肿瘤、免疫功能缺陷、急性心肌梗死、急性心力衰竭、恶性心律失常等疾病者；(3)后踝关节存在严重病变者；(4)妊娠期或哺乳期妇女；(5)失访病例。根据随机数字表法将入选患者分为空心钉组33例，采用空心钉(部分螺纹空心螺钉，厦门大博)内固定进行治疗；微型钢板组39例，采用微型钢板(胫骨远端后侧锁定接骨板BC5156型，浙江科惠)内固定进行治疗。空心钉组：男性17例，女性16例；年龄20～63岁，平均43.28岁；开放性骨折2例，闭合性骨折31例；骨折Lauge-Hansen分型[8]：旋后外型III度8例，旋后外型IV度16例，旋前外型IV度9例；致伤原因：道路交通伤16例，高处坠落伤9例，运动损伤5例，其他3例；受伤至手术时间3～8d，平均5.47d。微型钢板组：男性20例，女性19例；年龄21～64岁，平均44.62岁；开放性骨折3例，闭合性骨折36例；骨折Lauge-Hansen分型：旋后外型III度9例，旋后外型IV度19例，旋前外型IV度11例；致伤原因：道路交通伤19例，高处坠落伤9例，运动损伤6例，其他5例；受伤至手术时间3～7d，平均5.87d。两组一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)。

2 治疗方法

2.1术前准备 患者术前均给予跟骨牵引或石膏固定，行血常规、尿常规、肝、肾功能及心电图等常规术前检查，经CT及X线片检查明确诊断，并根据诊断结果设计手术方案，同时进行常规抗炎(开放性骨折患者给予清创后抗炎治疗)、消肿及抗凝等治疗。患者手术均由同一组医护人员共同完成。

2.2空心钉组 采用空心钉内固定进行治疗，患者取仰卧位，在联合阻滞麻醉下进行手术。常规消毒铺无菌巾，采用止血带对患者进行止血，根据后踝关节的解剖结构，选择外踝处断端为中心开口逐层切开皮下组织，清除嵌顿的组织，外踝解剖复位后采用解剖钢板内固定，内踝解剖复位后采用空心钉内固定，术中可应用C型臂X线机透视确定后踝骨块是否解剖复位，若没有达到解剖复位则采用克氏针撬拨复位，达到解剖复位后，根据术前CT定位采用空心钻经导丝扩孔，再拧入2～3枚空心钉内固定后踝，对伤口进行常规的清洗、缝合并置入引流管，结束手术。

2.3微型钢板组 采用微型钢板内固定进行治疗。患者体位、麻醉方式、外踝及内踝的固定等操作步骤同空心钉组。与空心钉组不同的是，在后踝固定时采用微型钢板进行内固定，利用钢板固定挤压将骨折复位并加压固定，并采用1～2枚螺钉固定，C型臂X线机透视复位满意后，对伤口进行常规的清洗、缝合并置入引流管，完成手术。

2.4术后处理 术后常规预防感染(应用抗生素1～2d)及消肿治疗，麻醉清醒后行被动功能锻炼，24h后行主动功能锻炼，同时密切观察患者的生命体征。

3 观察指标

3.1临床指标 比较两组术中出血量、手术时间、下床活动时间、骨折愈合时间、住院时间。

3.2临床疗效[9]术后12个月根据踝关节疼痛和关节功能两个方面评价两组的临床疗效，将疗效分为优(踝关节疼痛消失，踝关节功能恢复正常，不影响正常行走)、良(踝关节疼痛明显缓解，偶有疼痛，关节功能显著改善，不影响正常行走)、中(踝关节功能有所改善，活动时疼痛明显，关节功能部分受限，不影响正常行走)、差(踝关节疼痛及功能未得到恢复，影响正常行走)，优良率=(优+良)/总例数×100%。

3.3踝关节活动度 于术前和术后12个月进行评价，具体方法为：患者取中立位，让患者根据指令进行背伸、跖屈、内翻、外翻等活动，并记录活动度。

3.4踝关节功能及健康状况 于术前和术后12个月，采用美国足踝骨科协会(American Orthopedic Foot Anile Society，AOFAS)评分[10]评价踝关节功能，采用卡氏评分(Karnofsky，KPS)[11]评价健康状况。AOFAS评分包括功能(50分)、疼痛(40分)和对线(10分)三个方面，总分100分，得分越高说明踝关节功能恢复越好。KPS满分为100分，得分越高说明健康状况越好。

3.5炎性因子水平检测 于术前和术后12个月采集患者清晨空腹静脉血3mL，在3 000r/min速率下离心10min，离心半径为6cm，常规分离血清，保存于-20℃冰箱待测。采用酶联免疫吸附试验(Enzyme linked immunosorbent assay，ELISA)测定血清白细胞介素-6(Interleukin-6,IL-6)、白细胞介素-8(Interleukin-8，IL-8)和C反应蛋白(C-reactive protein，CRP)水平，IL-6、IL-8试剂盒由北京热景生物技术有限公司提供，CRP试剂盒购自上海康朗生物科技有限公司，严格按照试剂盒说明操作。

3.6并发症 记录两组术后切口感染、延迟愈合、钉松动、钉断裂等并发症的发生率。

4统计学分析

结 果

1 两组临床指标比较

两组手术时间比较差异无统计学意义(P>0.05)；微型钢板组下床活动时间、骨折愈合时间、住院时间短于空心钉组，术中出血量多于空心钉组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

2 两组临床疗效比较

术后12个月，微型钢板组优良率高于空心钉组，两组优良率比较差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

3 两组踝关节活动度比较

术前两组后踝关节背伸、跖屈、内翻、外翻活动度比较差异无统计学意义(P>0.05)；术后12个月两组患者后踝关节背伸、跖屈活动度大于术前，内翻、外翻活动度小于术前，且术后12个月微型钢板组背伸、跖屈活动度大于空心钉组，内翻、外翻活动度小于空心钉组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

4 两组踝关节功能及健康状况比较

术前两组AOFAS评分、KPS比较差异无统计学意义(P>0.05)；术后12个月两组AOFAS评分、KPS与术前比较明显升高，且微型钢板组高于空心钉组(P<0.05)。见表4。

5 两组炎性因子水平比较

术前两组IL-6、IL-8、CRP水平比较差异无统计学意义(P>0.05)；术后12个月两组IL-6、IL-8水平明显升高，CRP水平明显降低，但微型钢板组IL-6、IL-8、CRP水平低于空心钉组(P<0.05)。见表5。

6 两组并发症发生率比较

微型钢板组术后出现切口感染2例，骨折延迟愈合1例，并发症发生率为7.69%(3/39)；空心钉组术后出现切口感染3例，延迟愈合2例，钉松动2例，关节面塌陷2例，并发症发生率为27.27%(9/33)。微型钢板组并发症发生率低于空心钉组，两组比较差异有统计学意义(χ2=4.934，P=0.026)。

表1 两组临床指标比较

表2 两组临床疗效比较[n(%)]

表3 两组后踝关节活动度比较

与术前比较：*P<0.05

表4 两组AOFAS评分、KPS评分比较分)

与术前比较：*P<0.05

表5 两组炎性因子水平比较

与术前比较：*P<0.05

讨 论

后踝是位于胫骨远端的突起，可增加胫距关节的接触面以防止距骨后移，对踝关节的稳定起到至关重要的作用，同时也是人体最重要的承重结构，行走时其所承载的负荷约为体重的5倍[12]。后踝骨折属于关节内骨折，在临床上较为常见。目前临床上对踝关节骨折治疗的基本原则是坚强内固定和早期功能锻炼，其中对内外踝骨折的治疗方法目前已经较成熟且得到广大临床医师的认可，但对后踝骨折的治疗术式仍存在较大的争议[13-14]。在后踝骨折的治疗中，传统的方式是置入拉力螺钉对后踝骨块进行固定，但此种术式不易实现骨折的解剖复位与满意固定，并且早期关节功能恢复差，治疗效果不佳，因而临床上多主张采用切开复位内固定[15]。微型钢板内固定术是一种微创术式，在减少骨折移位方面效果显著，螺钉加压可以对骨折块进行更有效的固定。

本研究显示，微型钢板组下床活动时间、骨折愈合时间、住院时间短于空心钉组，说明微型钢板内固定术治疗后踝大块骨折术后恢复快。可能原因是对于后踝骨折累计关节面25%以上者行空心钉内固定无法早期进行功能锻炼，并且有可能发生骨折移位，与尹建文等[16]的研究一致。术后12个月微型钢板组优良率高于空心钉组，微型钢板组患者后踝关节背伸、跖屈、内翻和外翻活动度优于空心钉组，微型钢板组AOFAS评分、KPS高于空心钉组，说明微型钢板内固定术治疗后踝大块骨折在临床疗效、后踝关节活动度、踝关节功能和健康恢复等方面具有优势。许闯等[17]的研究也表明，在后踝大块骨折的治疗中，微型钢板内固定术较空心钉内固定而言，前者的疗效更显著，有术后踝关节功能恢复快及术后并发症发生率低等优点。微型钢板内固定疗效更显著的可能原因是：(1)微型钢板较薄，其对骨质周围的肌腱活动、血液循环的影响较轻，可减少肌粘连发生；(2)微型钢板可以随意塑型，能随意塑成与后踝骨折解剖形态相符的形状，使得钢板更符合后踝的解剖结构；(3)微型钢板可压迫小骨块，从而完成对螺钉无法固定的小骨块的固定；(4)微型钢板螺钉加压作用使内固定更加有效，同时其增加了胫腓联合的稳定性，术后无需再行石膏外固定，患者可尽早进行功能锻炼，有利于患者康复；(5)微型钢板的螺钉能有效整复骨折块，同时其在防止骨折移位、塌陷和关节面平整方面效果理想，能有效防止患者再次骨折；(6)当空心钉前端螺钉无法固定后侧骨块时，容易造成血管、神经及肌腱损伤，需直视下切开复位加螺钉内固定。IL-6是炎性反应的促发剂，可反映机体炎症反应程度[18]；IL-8可通过刺激炎症细胞释放相关酶，从而损害血管内皮细胞，进而加重炎症反应及组织损伤[19]；CRP是最为敏感的炎症指标之一，可较全面地反映机体炎症状态。本研究中，术后两组IL-6、IL-8水平均明显升高，但微型钢板组升高程度小于空心钉组；术后微型钢板组CRP低于空心钉组，表明微型钢板内固定治疗后踝大块骨折更加稳定，可有效减轻患者的炎症反应程度。这可能是由于切开复位微型钢板固定复位效果更精准，固定效果更满意，直视下放置内植物位置更佳，且可完全避免对软组织的继发损伤[20]。本研究中，微型钢板组并发症发生率低于空心钉组，说明微型钢板组的手术安全性较好。由于医院病例数有限，病例收集较困难，导致本研究中样本量较小，因此所得研究结果可能与客观事实存在一定的偏差，后续研究将采用多中心进行样本收集以扩大样本量，以对结果进行进一步证实。

综上所述，微型钢板内固定术治疗后踝大块骨折的临床疗效、临床指标、关节活动度、关节功能恢复、健康状况恢复等优于空心钉内固定术，且其能有效减轻炎症反应，安全性良好，值得推广应用。