妊娠期骨盆骨折致严重畸形愈合1例

查朝昕，蒋阳

（1.宜兴市中医医院司法鉴定所，江苏 宜兴 214200；2.苏州永鼎医院有限公司司法鉴定所，江苏 苏州 215200）

1 案 例

1.1 简要案情

唐某，女，24岁，某年6月21日因交通事故受伤。入院查X线片示：右髂骨骨折、双侧耻骨上支骨折。入院诊断：骨盆骨折，临床予骨盆腹带外固定。8月8日查B超示：宫内早孕（约77d）。次年8月20日委托进行伤残鉴定。

1.2 法医学检验

1.2.1 体格检查

自诉阴雨天骨盆伤处略感酸痛。除伤后约4个月复查X线片以外，未再做其他影像学检查，其后胎儿足月顺产。

步入检查室，神志清，精神可，检查合作。右髂骨及双侧耻骨处压痛弱阳性，骨盆挤压、分离试验弱阳性，双下肢长度基本相等。

1.2.2 阅片所见

受伤当时（6月21日）骨盆X线片（图1）示：右髂骨骨折，双侧耻骨上支、下支见局部骨皮质不连续，骨折端均对位可、未见明显移位。

同年10月11日骨盆X线片（图2）示：右髂骨及双侧耻骨上支骨折线仍可见，双侧耻骨下支见少量骨痂形成，右髂骨骨折端移位，骨盆环对称性发生改变，右耻骨上支骨折端成角、突入骨盆环内缘。

图1 受伤当日骨盆X线片（箭头示骨折部位）

图2 同年10月11日骨盆X线片（箭头示骨折部位）

次年8月20日复查骨盆X线片（图3）示：右髂骨及双侧耻骨上下支骨折已愈合，其中右耻骨上支骨折端成角、突入骨盆环内缘，耻骨联合略错位，两侧骨盆环明显不对称，两侧闭孔大小及形态不一。

图3 次年8月20日骨盆X线片（箭头示骨折畸形愈合部位）

1.3 鉴定意见

被鉴定人鉴定时复查X线片所见的骨盆形态符合严重畸形愈合，对照《人体损伤致残程度分级》5.9.6.3，评定为九级残疾。此后果是交通事故所致的原发损伤（骨盆骨折）与妊娠因素共同作用所致，两者作用基本相等，为相当因果关系。

2 讨 论

妊娠[1]是胚胎和胎儿在母体内发育生长的过程，全过程约为38周（266d），是非常复杂、变化极为协调的生理过程。妊娠全过程分为3个时期：妊娠12周末以前称早期妊娠，第13～27周末称中期妊娠，第28周及其后称晚期妊娠。在妊娠期，随着胎儿增大及羊水量的增多，子宫逐步增大、增重。通常，胎儿在妊娠12周末约 14 g、20周末约320 g、28周末约 1 000 g、40周末约3 400 g，羊水在妊娠10周约30 g、20周约400 g、38周约1 000 g[1]。此时期，女性骨盆除支撑自身躯干的重量外，还需要支持逐渐增大、增重的子宫，尤其是妊娠中晚期，骨盆受到持续的对外挤压张力作用。因此，在妊娠中晚期，若骨盆发生骨折或骨折未愈合，可引起骨折处形变，使骨折处出现畸形愈合。由于妊娠期胎儿与母体竞争营养，母体常出现营养不足，其中钙元素的缺乏极为常见，此外，妊娠期骨折后，由于户外活动减少，易造成维生素D缺乏，这些情况对骨盆骨折的愈合时间会造成负面影响。有人[2]认为，妊娠期骨折易发生骨折延迟愈合。如果妊娠期间发生骨折的延迟愈合，会增加骨盆形变的风险。不同的分娩方式对骨盆亦存在不同的影响。有研究[3]表明，剖宫产分娩的产妇骨盆横径及前后径与妊娠晚期比较均无显著差异，但阴道分娩后骨盆前后径及出口前后径较妊娠晚期有略微增大，说明胎儿通过骨产道娩出时骨盆亦可能发生了一定的形变。分娩时，若骨盆存在骨折或骨折重塑处强度不足，可能造成骨盆形态的进一步改变甚至发生再骨折。

本例中被鉴定人唐某交通事故致骨盆骨折（右髂骨骨折、双侧耻骨上下支骨折），符合骨盆不稳定性骨折。受伤当日骨盆骨折处未见明显移位，伤后4个月骨盆出现明显形变且骨折线仍可见，考虑系交通事故外伤致骨盆不稳定性骨折的基础上受妊娠期子宫增大增重持续对骨盆产生挤压张力作用、母体营养相对不足等一系列变化的影响所致。通过对伤后4个月及鉴定时复查的X线片进行对比，发现两者的骨盆形态未再出现进一步改变，故考虑被鉴定人分娩时骨盆骨折已愈合，胎儿通过骨产道分娩未造成骨盆形态进一步改变。

综上所述，被鉴定人因交通事故致骨盆骨折，与妊娠因素共同作用导致骨盆严重畸形愈合的后遗症，外伤、妊娠因素与上述后遗症均为相当因果关系。被鉴定人骨盆严重畸形愈合构成九级残疾。在此类案件中值得注意的是，出于对胎儿的保护，妊娠期骨折往往缺乏随诊复查的影像学资料，鉴定时应当注意对被鉴定人曾做过的影像学检查进行全面了解，充分收集相关影像学资料，结合影像学表现和妊娠期的特点综合分析评定。