医患沟通障碍的会话分析研究

牛 利

(信阳师范学院 文学院，河南 信阳 464000)

医患沟通是指医患双方在医疗活动中围绕患者的健康问题进行的不断深化的信息交流。交流的内容既包括疾病和诊治，也包括双方的思想、情感、愿望和要求等。[1]5医患沟通是医患之间各种联系和一切诊疗活动的基础，是改善医患关系的重要途径。[2]302医患沟通障碍是指医患双方在交流意见和传递信息时存在的困难。医患交际中沟通障碍普遍存在，这严重影响了双方信息的交流以及患者对医生的满意度和信任度。

学界对医患沟通障碍的研究比较关注，学者们从医学、现象学、心理学、社会心理学等不同学科视角探讨了影响医患沟通的障碍因素，如医患关系物化、诚信危机、人文关怀缺失、信息不对称、医疗体制缺陷、医生工作任务繁重等，并提出了相应的沟通技巧或建议性措施；也有个别学者从语言学角度对该问题进行考察，例如杨辰枝子、傅榕庚对中医门诊中的医患沟通障碍作了分析[3]933。总体来讲，国内研究虽取得了一定的成就，但还不够全面深入，尤其缺乏基于医患沟通一手语料的调查分析。因此，本文以医患实地会话语料为基础，在展示医患互动真实过程和细节特征的前提下，运用会话分析理论，尝试具体分析医患交际过程中的障碍问题，并据此提出相应的建议性措施，以促进医患互动的实践，改善医患关系，提高医疗服务质量和患者的满意度。

本文语料源自某县城三所医院的医患实地会话录音，共涉及儿科、内科、神经科、皮肤科等多个科室。运用Heritage and Clayman[4]283-287的转写符号系统转写后，随机抽取其中60个医患会话语料作为研究样本。

一、医患沟通障碍的表现形式

医院门诊中，患者来访任务的完成主要依靠医患双方针对患者疾病信息的快速有效沟通。但在医患互动实践中，沟通障碍的存在严重影响了双方的互动交流。医患沟通障碍的表现形式很多，我们以会话分析为理论视角，通过对60个医患语料的观察发现，医患的沉默、医生的打断、会话过程不顺畅是医患沟通障碍的显著体现形式。

(一)医患的沉默

发现患者的疾病原因、帮助患者恢复健康是医患会话的主要机构性任务，该机构性任务的完成依靠医生和患者的有效话语互动。但在互动实践中，医生和患者有时会选择无话语的沉默。沉默是人们在言语交际中以时间的控制来传递信息的一种手段，是人类运用的一种高级策略转换方式。[5]26会话中的沉默不等于说话者意志的消失或缺省，而是说话者有意识或潜意识地运用沉默这一手段传递更为丰富的思想内涵。[6]181因此，沉默话语内涵的丰富性使会话变得更为复杂。医患会话中的话轮沉默能实现多种语用功能，如说话者拒绝态度的表达、不满情绪的流露、互动交流的逃避等。[7]95如果医生使用沉默回应患者的话语，或者医生不仔细揣摩患者的表达意图、无视患者的沉默，那么沉默就成了双方互动交际的障碍，就会降低患者对此次来访的满意度和对医生的信任度，严重影响医患之间的和谐社会关系。例如：

(1)(背景：50多岁女性胃病患者就医)

患者：对了，我这是舌头总是麻，你开这药治不治？

医生：((沉默写处方))①

患者：也不知道从什么时候开始的，经常麻，(.)这是咋回事？

医生：((沉默写处方))

患者：开这药：是不是就能治这麻？

医生：回去先吃吃再说，好吧？

例(1)中，医患会话过程处于治疗建议协商阶段的尾声，医生在开处方，这意味着会话即将结束。患者抓住这样的机会，补充疾病症状的更多细节，并就治疗建议向医生进行询问。但医生只是忙于写处方，用沉默对患者的问话进行回应，没有理会患者的问题，或者无视患者问题的话题议程，强行结束会话。此时，医生的沉默不仅影响了信息的交流传递，影响了医生在患者心中的良好形象，而且严重伤害了患者的心理，不利于患者疾病的恢复和医患双方良好关系的建立。

(二)医生的打断

何兆熊认为，会话的一个显著特点是说话人的轮换，即参与会话的人在整个会话过程中轮流说话。[8]308医患会话机构性任务的完成是通过双方话语的交际互动来实现的。一般情况下，参与会话的人会在话语可能结束之处进行话轮转换，这是一种自然的话轮转换。医患会话中不自然的话轮转换普遍存在，即医生通过打断强行转换话轮。打断不仅使患者的话语不能得到充分表达，而且会使患者认为自己的话语交际是啰嗦的、医生的情绪是不耐烦的，从而影响医患双方的交际。因此，医生的打断成了双方沟通的障碍。例如：

(2)(背景：50多岁女性头晕患者就医)

医生：没做过啥检查吧？

患者：嗯：：，因为我这头可是检查了((被打断))

医生：最近检查了没有？

患者：我到郑州，没那前段((被打断))

医生：不说了，不说了。

患者：他给我开那((打断))

医生：最近检查过没有？

患者：没有，韩大夫看哩，开点我吃吃((被打断))

医生：不说别哩哦，最近没检查过吧？

例(2)中，医患会话处于病史询问阶段，医生在该阶段的主要任务是通过设计问句获取关于患者疾病的有效信息。此例中，医生首先设计了一个是非问句“没做过啥检查吧？”希望得到患者关于检查的肯定或否定回答，并且希望得到优选的否定回答。但是，患者没有按照该是非问句限定的议程行事，而是尝试在获取话轮后展开陈述，详细告知自己的求医经历。于是医生打断了他的话语，强制性获取话轮，重新询问患者最近是否检查过。然而，患者没有进行肯定或否定回答，仍然尝试展开陈述。医生继续采用打断的方式结束患者的话轮，如此反复多次。此例中，医生为快速获取关于患者疾病的有效信息，用是非问句限制患者的回答，而且还有特定的优选回应。这与患者强烈陈述既往病史的欲望相冲突，于是医生反复打断患者。医生的打断阻碍了患者的表达，阻断了信息的交流，不利于双方的有效互动。

(三)会话过程的不顺畅

美国社会学家Erving Goffman认为，社会互动是社会组织的外在表现形式，它像家庭、教育、宗教等机构一样有明显的机构顺序，也叫互动秩序。[9]1-17互动秩序是社会行为和互动真实社会过程的再现。机构性话语的任务取向性特征决定了整体结构有特定的规则和秩序。医患会话是一种特殊的机构性会话，它有自己独特的互动秩序和互动结构。何兆熊指出，对会话整体结构的研究就是考察一个完整的会话过程是怎样构成的，即会话怎样开始、怎样结束，期间又怎样进行。[10]307

医患会话过程以医生的打招呼询问为起点，以诊断结束后的告别为终点，这中间的所有话语都是医患互动过程中的会话。医患会话的整体结构可分为六个阶段：开头、病情陈述、数据搜集(病史询问、身体检查)、诊断、治疗建议和结束。这六个阶段的重要性不同，阶段性特征也不同。一般情况下，医患会话过程大致按照这样的互动顺序进行。但如果医患沟通存在障碍，互动过程就会表现出不顺畅的特征。不顺畅的一个突出表现就是会话过程的推进与延缓之间的矛盾冲突，即会话从一个阶段向另一个阶段推进的时候，一方阻止过程的推进或延缓过程的进展。例如：

(3)(背景：15岁男性发烧患者就医)

医生：开点药吃吃？

家属：他是什么病？

医生：感冒了。

家属：还是感冒了？

医生：吃点中药，吃点西药哩？

家属：((沉默4秒))星期二就发烧=

医生：=胃里没事儿吧？

家属：他就不吃饭。

例(3)中，医生和患者家属就治疗建议的推进过程产生了冲突，这导致了会话过程的不顺畅。医生征求患者的意见，把会话推向治疗建议阶段。患者家属并没有就医生的是非问句进行肯定或否定回答，而是询问患者的疾病类型，这说明患者家属对上一阶段的诊断结论不太满意，担心医生因漏掉某些细节而误诊。因此，患者尝试阻止过程的推进，使会话继续停留在诊断阶段，希望得到医生对诊断更多的解释和说明。但医生没有理会患者家属的意见，继续把会话过程推向治疗建议阶段，并用选择问句询问患者的意见。患者家属依然阻止过程的推进，补充更多疾病症状的细节。此时，医生没有向患者家属就诊断结论作出解释，而是继续强行推进会话过程。“胃里没事儿吧？”这个句子属于是非问句，它有一个优选的肯定回答。患者并没有选择优选答案，而是进行了否定回答。这说明患者和医生之间的会话十分不顺畅。通过对语料的观察发现，医患会话在病情陈述、病史询问、诊断和治疗建议等过程的推进中，都会有医患会话冲突产生的不顺畅表现。

二、医患沟通障碍的原因

医患沟通障碍是由医疗体制、心理因素、专业知识等多种因素导致的。我们以会话分析为理论视角，在对医患语料进行观察的基础上发现，医生解释的缺失、患者沟通技巧的缺乏和以医生为主导的治疗风格是导致医患沟通障碍的主要原因。

(一)医生解释的缺失

医生和患者在医学专业知识拥有方面是不平衡的，患者来访目的就是希望医生凭借专业知识发现疾病原因并达到康复目的。对互动信息掌握数量的不平衡增加了患者对医生话语理解的难度，尤其在医患会话的诊断和治疗建议阶段，如果患者对医生的诊断结论和治疗建议有疑问，而没有得到及时有效的解释，就会继续询问，从而延缓整体会话的进程。如果医生不理会患者的疑虑而强行推进会话，就会造成双方沟通的障碍，表现为沟通过程的不顺畅。如上文例(3)，医生把会话过程推向治疗建议阶段，患者家属却想对上一阶段的诊断结论进行讨论，询问医生“他是什么病”。面对患者的要求，医生给出诊断结论：“感冒了”。但患者对该诊断不满意，认为医生可能没有发现某些潜藏的疾病，于是提出质疑：“还是感冒了？”医生没有对其诊断结论进行解释，而是继续把会话推向治疗建议阶段。患者家属也不放弃，继续补充症状。此例中，医患双方在会话过程的推进与延缓方面冲突的主要原因是医生解释的缺失。如果医生在给出诊断的同时伴随相应的解释，沟通过程就会更加顺畅。

医患互动过程中，医生不仅要表露权威，证明自己的自信心和观点的不可挑战性，同时也应该体现责任，让自己的结论观点具有可理解性和可观察性。这需要医生对诊断结论的事实推理依据和治疗建议进行及时解释。

(二)患者沟通技巧的缺乏

患者沟通技巧的缺乏也是造成医患沟通障碍的原因之一。医患会话整体结构有六个阶段，每个阶段的互动特点以及需完成的机构性任务不同，患者需要掌握的沟通技巧也不同。例如，医生打招呼之后的病情陈述部分，它是医患会话整体结构中极为重要的一个阶段，此阶段的机构性任务是由患者对自己的疾病症状进行陈述。因此它是医患会话整体结构中少有的由患者掌握主动权的阶段，该阶段允许患者用自己的话语方式进行表达。患者如能掌握本阶段的沟通技巧，充分陈述自己疾病症状的细节和特征，就能使医生据此形成初步准确的判断，该阶段的重要性可见一斑。但如果患者没有掌握良好的沟通技巧，就可能导致其在之后阶段里寻找机会补充信息。这种会话方式会影响医生的情绪和耐心，从而影响患者的心理状态，进而导致双方沟通的不畅快。例如：

(4)(背景：60多岁女性胃炎患者就医)

医生：你是咋了，哪儿不带劲儿，你说吧。

患者：我是前表性胃炎=

医生：=过镜没有，啥时候过哩？

患者：前儿。

医生：在哪儿，在哪儿过哩？

((此处有省略))

医生：那你今儿是吃西药哩，还是吃中药哩？

患者：我还是：：，我又在：，在那儿开哩西药，又在((被打断))

医生：你到我这儿准备吃西药哩，还是中药哩？

患者：宋堡那儿开哩((被打断))

医生：别哩甭说，别哩甭说。

例(4)中，医生询问之后，会话过程进入病情陈述阶段。患者没有详细陈述自己疾病的症状，而是给出一个简单的自我诊断。随后，医生抓住时机转换话轮，从而使会话进入数据搜集的病史询问阶段。患者错失了珍贵的自由表达机会，以至于医生把会话推进到治疗建议阶段时，患者仍然在寻找时机提供信息。这使得讲究效率的医生失去了耐心，反复打断患者的话语，坚持推进会话进程。这是因患者缺乏沟通技巧而导致的会话障碍。

(三)医生为主导的诊疗风格

我国的医患互动属于以医生为主导的诊疗风格，这种诊疗风格体现在很多方面，例如：医生掌握会话的话语主动权，控制双方会话时间的长短和会话过程推进的速度。医生会采用多种方式掌握话语的主动权，打断就是其中的一种。由例(4)可见，患者为了补充信息，向医生陈述更多关于疾病的细节，没有遵守医生问句的话题议程。“吃西药哩，还是吃中药哩？”表明患者在病情陈述阶段没有获取充分表达的机会，但医生缺乏耐心听取患者的表达，所以强行推进会话过程到治疗建议阶段。医生也可以通过问句的设计控制话语的主动权。笔者考察发现，不同类型的问句对患者回答的限制是不同的。是非问句、选择问句的限制性比较大，患者只能给出肯定、否定或选择性回答。特指问句对患者的限制性较少，患者可以陈述更多的内容。[11]110但调查发现，医生为了快速获取信息，限制患者回应内容的长度，经常使用限制性较高的是非问句和选择问句等类型的问句，而较少使用特指问句，从而达到提高效率、控制话语主动权的目的。以医生为主导的诊疗风格会使医生过多使用自己的权威，减少对患者的倾听、解释说明和对患者的心理关怀等内容，这自然会因患者的不满而导致双方沟通的障碍。

三、克服医患沟通障碍的措施

针对打断，我们建议医生耐心倾听患者的表达，不能仅仅以快速提取有效信息、提高工作效率作为唯一标准。快速完成问诊任务很重要，耐心听取患者心声同样重要。适当给予患者表达的机会虽然会延长会话时间，但能使患者提供更多的细节，消除内心的疑虑，有利于患者身体的康复。医患的沉默也是影响双方沟通的因素之一，但是医患沉默的原因并不相同。一般情况下，医生的沉默是为了拒绝向患者提供更多的解释和说明，而患者的沉默多是对医生某个言语或行为的否定或拒绝。医生工作时间长，劳动强度大，这会导致其失去解释的耐心。因此，当患者对某个问题有疑问的时候，医生可适时给予解释。同时，医生应了解患者的心理，了解患者的沉默多是拒绝态度的表达。在医院这样的会话背景下，患者一般不会直接拒绝，多数会选择沉默的方式。这时医生应了解患者沉默的原因，及时采取补救措施。目前，医患会话的风格多属于医生主导型，这种类型的医患会话表现为医生控制话语权、掌握会话时间的长短和会话进程等特征。这种风格有利于医生快速提取信息、提高工作效率，但会导致患者的参与过少，不利于提高患者来访的满意度。有部分患者就医结束后提出许多不满，例如他们认为医生的诊断是错误的，或者医生开的药太多、太贵。这种不满主要是患者在会话过程中没有获得充分表达的机会，导致其心中的疑虑没有消除、个人的愿望和需求没有实现。因此，我们建议在条件允许的情况下，医生多给患者表达的机会，在适当的环节尽量让其参与到会话中。

四、结语

医生的打断、医患的沉默、医患沟通过程的不顺畅是医患沟通障碍的显著表现形式；医生解释的缺失、患者沟通技巧的缺乏和以医生为主导的诊疗风格是医患沟通障碍的主要原因。为促进医患互动，改善医患关系，我们建议医生尽量减少打断、沉默和特指问句的使用频率，使患者有更多机会陈述内心深处的疑虑和想法。同时，医生应尽可能多对话语进行解释和说明，多邀请患者参与互动，以增加医生话语的可理解度。

[注释]

①本文主要参考会话分析学派Heritage(2010)的转写系统。“(.)”表示停顿时间较短，不超过0.2秒；“(0.0)”表示停顿时间，以秒为单位；“—”下划线表明话语中的明显重音；“：”表明语音延长；“：：”表明延长时间更长；“hhh”表示呼气；“((…))”表示对事件的描述；“>…<”表示语速较快的话语。