18F-FDG PET/CT在胆道系统恶性肿瘤中的应用

张安南，张彦彦，张卫方，张燕燕，祝安惠

(北京大学第三医院核医学科，北京 100191)

原发性胆道系统恶性肿瘤包括胆囊癌、肝内胆管细胞癌和肝外胆管细胞癌，患者死亡率高，预后取决于能否手术切除。通常认为远隔器官转移为外科手术禁忌证，术前对原发性胆道系统恶性肿瘤进行精准分期至关重要。18F-FDG PET/CT将解剖与功能成像相结合，可准确评估体内高代谢病灶，对诊断恶性病变原发灶及区域淋巴结转移具有重要意义[1]。本研究主要观察18F-FDG PET/CT对胆道系统恶性肿瘤的诊断价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性分析2013年3月—2018年3月因临床疑似胆道恶性肿瘤而接受18F-FDG PET/CT检查的34例患者的资料，男18例，女16例，年龄 36～81岁，平均(61.0±10.5)岁。纳入标准：①临床高度疑似胆道系统恶性肿瘤；②入院1周内接受PET/CT检查。排除标准：①患者难以配合检查，18F-FDG PET/CT图像运动伪影严重；②患者腹腔内有金属植入物。34例胆道病变均获得病理结果，其中12例经手术切除淋巴结或接受淋巴结穿刺活检。

1.2 仪器与方法 采用Siemens Biograph 64 PET/CT显像仪。嘱患者检查前4～6 h禁食，检查前 30 min常规口服2%泛影葡胺溶液800～1 000 ml以充盈胃肠道；将血糖水平控制在4.40～9.30 mmol/L。按照3.70～4.44 MBq/kg体质量(0.10～0.12 mCi/kg体质量)经静脉注射18F-FDG(由原子高科股份有限公司提供，放射性化学纯度>95%)，注射后嘱患者安静，避光平卧60 min，而后行PET/CT扫描，扫描范围自颅顶至股骨上段。CT扫描：管电压140 kV，管电流100 mAs，螺距0.90，层厚3 mm，间距3.00；PET采用3D采集，头部扫描时间8分钟/床位，体部扫描3分钟/床位。

1.3 图像后处理与分析 将CT与PET图像传至MedEx PET/CT中心和PACS，对PET图像与CT图像进行匹配、融合，采用迭代法重建，获得轴位、冠状位和矢状位PET、CT及PET/CT融合图像。由2名高年资核医学科医师独立阅片，诊断不一致时共同讨论决定，观察病灶数量、位置、形态、边缘、密度及周围软组织等。在病变18F-FDG摄取最高的层面沿病灶边缘勾画ROI，获得原发灶最大标准摄取值(maximum standardized uptake value, SUVmax)。采用视觉评估法，结合病变部位SUVmax进行诊断。恶性病变诊断标准：①胆囊或胆管走行区见软组织肿块或结节，可伴淋巴结肿大(直径>1 cm)或邻近及远隔器官转移；②胆道系统或远隔器官病变SUVmax高于所在器官的本底SUVmax；同时满足①和②则判断为恶性病变；淋巴结转移诊断标准：淋巴结肿大且放射性分布高于或接近同层面大血管本底，或区域淋巴结不大，但放射性分布高于血管本底。

1.4 统计学分析 以病理结果为金标准，分别计算PET/CT诊断胆道恶性病变原发灶、淋巴结转移的灵敏度、特异度、阳性预测值、阴性预测值、准确率。

2 结果

34例中，恶性病变31例(包括胆囊癌15例，肝内胆管癌5例，肝外胆管癌11例)，18F-FDG PET/CT表现为胆囊或胆管走行区软组织肿块，伴原发灶放射性摄取增高(图1～3)；良性病变3例(包括黄色肉芽肿性胆囊炎2例，十二指肠乳头管状腺瘤1例)，其中1例黄色肉芽肿性胆囊炎18F-FDG PET/CT表现为肝脏局部及胆囊底结节状稍低密度影，代谢活跃，SUVmax为12.90(图4)，误诊为胆囊癌。18F-FDG PET/CT诊断胆道恶性病变原发灶的灵敏度为100%(31/31)，特异度为66.67%(2/3)，阳性预测值为96.88%(31/32)，阴性预测值为100%(2/2)，准确率为97.06%(33/34)。胆道恶性病变原发灶SUVmax为8.42±4.27；3例胆道良性病变SUVmax分别为12.90、2.00及1.90。

12例经手术切除淋巴结或接受淋巴结穿刺活检患者中，共对18枚淋巴结取得病理组织学诊断结果，包括转移性淋巴结13枚，良性增生5枚。13枚转移淋巴结中，10枚18F-FDG PET/CT诊断正确，表现为淋巴结肿大及放射性增高(图1B)；3枚漏诊，表现为淋巴结直径<0.5 cm，代谢不高。5枚良性增生淋巴结中，2枚18F-FDG PET/CT误诊为转移淋巴结，表现为淋巴结直径>1.0 cm，伴代谢增高；3枚诊断正确，表现为淋巴结直径<0.5 cm，代谢不高。18F-FDG PET/CT诊断胆道恶性肿瘤淋巴结转移的灵敏度为76.92%(10/13)，特异度为60.00%(3/5)，阳性预测值为83.33%(10/12)，阴性预测值为50.00%(3/6)，准确率为72.22%(13/18)。

图1 患者女，41岁，胆囊癌伴肝脏侵犯、骨转移 A.MIP图，胆囊(黑箭)、C4椎体(白箭)、T10椎体(箭头)放射性浓聚灶； B.PET/CT融合图，胆囊腔内软组织密度肿块影伴放射性摄取增高(黑箭)，SUVmax为7.90；腹膜后肿大淋巴结伴放射性浓聚灶(箭头)，SUVmax为13.80；肝内可见放射性浓聚灶(白箭)； C.PET/CT融合图，T10椎体溶骨性破坏灶伴放射性摄取增高(箭)，SUVmax为8.50

3 讨论

原发性胆道恶性肿瘤发病率较低，仅占所有恶性肿瘤的2%，起源于肝内及肝外胆管上皮及胆囊黏膜上皮细胞，其中以腺癌多见，约占95%；发病隐匿、预后差，患者5年生存率低于5%[2]。18F-FDG PET/CT为全身成像，相比其他影像学检查，更易在检测到原发灶的同时发现远处转移灶。既往研究[3-4]报道，18F-FDG PET/CT更易发现肝内及肝外转移病灶，且对检测不可切除的肿瘤具有较高的灵敏度、特异度及准确率。

关于18F-FDG PET/CT诊断胆道恶性肿瘤原发灶，不同研究结果之间存在一定差别[5-8]。杨晖等[5-6]报道18F-FDG PET/CT诊断肝外胆管细胞癌和肝内胆管细胞癌原发灶的灵敏度、特异度、阳性预测值、阴性预测值、准确率分别61.70%、77.30%、92.10%、32.10%、64.70%和92.30%、75.00%、92.30%、75.00%、88.20%。王珍等[7]报道，PET/CT以胆囊代谢增高灶为定性诊断标准和以SUVmax=6.60为标准时，诊断胆囊癌的灵敏度、特异度、准确率分别为100%、44.40%、72.20%和81.50%、70.40%、75.90%，且2种标准的诊断效能指标差异均无统计学意义。Annunziata等[8]关于18F-FDG PET/CT诊断胆囊癌效能的Meta分析结果显示，18F-FDG PET/CT诊断胆囊癌的灵敏度为87%[95%CI

(82%,92%)]，特异度78%[95%CI(68%,86%)]。本研究中，18F-FDG PET/CT诊断胆道恶性病变原发灶的灵敏度、特异度、阳性预测值、阴性预测值及准确率分别为100%、66.67%、96.88%、100%及97.06%，灵敏度、阴性预测值及准确率偏高，考虑可能与本组良性病例偏少及多数患者接受PET/CT检查时已经处于疾病晚期有关。

PET/CT有助于鉴别大部分胆囊良恶性病变。Ramos-Font等[9]发现，胆囊良性病变的SUVmax均值为3.22，恶性病变的SUVmax均值为7.92，二者差异有统计学意义。但某些良性病变如黄色肉芽肿性胆囊炎处于活动期时，可侵犯邻近脏器并与其分界不清，同时伴摄取明显增高，18F-FDG PET/CT可能将其误诊为恶性。张晨波等[10]报道3例胆囊炎侵犯周围脏器，术前18F-FDG PET/CT均误诊为胆囊癌。本研究也将1例黄色肉芽肿性胆囊炎误诊为胆囊癌，此时借助增强CT、MRI、CEUS等其他影像学检查有助于鉴别诊断：黄色肉芽肿性胆囊炎增强CT表现为黏膜线完整、低密度壁内结节、“双边征”、淋巴结无明显肿大[11]；胆囊壁内结节于水脂分离反相位MR T1WI表现为低信号[12]、DWI呈高信号伴ADC值增高[13]；CEUS动脉期与正常胆囊壁同步或略早强化，静脉期与正常胆囊壁同步或略稍晚减退，呈“等进等出”[14]。相反，胆囊癌少有上述影像学表现。

图2 患者男，53岁，肝内胆管细胞癌 PET/CT融合图，肝左叶体积缩小，低密度肿块影，放射性摄取轻度增高(箭)，SUVmax为4.30 图3 患者男，76岁，肝外胆管细胞癌 PET/CT融合图，胆总管局限性软组织肿块影伴放射性摄取增高(箭)，SUVmax为6.90 图4 患者男，69岁，黄色肉芽肿性胆囊炎 PET/CT融合图，肝脏局部及胆囊底呈结节状稍低密度影，胆囊壁弥漫增厚，胆囊底及肝脏局限性放射性摄取增高(箭)，SUVmax为12.90

对于胆道恶性肿瘤淋巴结转移，CT、MRI主要基于淋巴结大小进行诊断，易产生假阳性或假阴性结果。Ruys等[15]发现，对肝外胆管细胞癌，10%直径<1 cm的淋巴结为恶性转移灶，而63%直径>3 cm的淋巴结为良性。18F-FDG PET/CT综合淋巴结的大小及代谢信息，提高了对转移淋巴结的检出率。杨晖等[5]研究结果显示，18F-FDG PET/CT诊断胆道恶性肿瘤淋巴结转移的特异度为91.40%。本研究中PET/CT诊断淋巴结转移的特异度为60.00%，本组3枚转移淋巴结直径均<0.5 cm且代谢不高，导致18F-FDG PET/CT漏诊；另有2枚良性增生淋巴结直径>1.0 cm，同时代谢增高，18F-FDG PET/CT误诊为转移淋巴结。

总之，18F-FDG PET/CT对于诊断胆道恶性肿瘤原发灶、区域淋巴结转移具有重要临床应用价值，对指导临床进一步治疗具有重要意义。本组良性患者偏少，故未对良恶性病变的SUVmax差异进行分析，尚需更大样本进一步研究。