平均血小板体积联合Gensini评分预测ST段抬高型心肌梗死患者急诊经皮冠状动脉介入术近期预后

刘红军，杨 杰

(新乡市中心医院心内科，河南 新乡 453000)

ST段抬高型心肌梗死(ST segment elevation myocardial infarction， STEMI)为急性心肌梗死的常见类型，病情凶险，需尽早进行溶栓以解除冠状动脉及其分支梗阻，挽救濒死的心肌细胞[1]。急诊经皮冠状动脉介入术(percutaneous coronary intervention， PCI)可迅速改善心肌缺血状态，是梗阻再灌注的有效手段[2]。近年来，如何有效评估急诊PCI术后STEMI患者近期预后以进一步调整治疗方案、改善治疗效果逐渐成为研究热点。平均血小板体积(mean platelet volume， MPV)为血小板活性的常用评价指标，急性心肌梗死患者MPV升高[3]。Gensini评分为评估冠状动脉病变严重程度的有效指标，病情越严重，评分越高[4]。本研究探讨MPV联合Gensini评分预测STEMI患者急诊PCI术后近期预后的应用价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2012年2月—2014年3月我院急诊收治的STEMI患者186例，男129例，女57例，年龄48～75岁，平均(63.7±8.4)岁；均接受急诊PCI治疗。纳入标准：①符合《急性ST段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南》[5]诊断标准；②发病至急诊PCI治疗时间间隔在12 h以内。排除标准：①年龄>75岁；②患有心力衰竭、严重心律失常、活动性感染、急慢性炎症、肿瘤及免疫系统疾病，肝、肾等重要脏器功能障碍，既往有PCI治疗或旁路移植史。本研究经我院医学伦理委员会批准(XN20111208)，所有患者均知情同意。

1.2 仪器与方法

1.2.1 临床资料收集 记录患者性别、年龄、体质量指数(body mass index， BMI)、烟酒嗜好、既往陈旧性心肌梗死、高血压及糖尿病史；PCI术前完善相关实验室检查：空腹血糖(fasting blood glucose， FBG；采集急诊入院次日FBG)、血脂[甘油三酯(triglyceride， TG)、总胆固醇(total cholesterol， TC)、低密度脂蛋白C(low-density lipoprotein C， LDL-C)、高密度脂蛋白(high-density lipoprotein C， HDL-C)]、肌酸激酶同工酶(creatine kinase isoenzyme， CK-MB)、肌钙蛋白(troponin， cTnT)、N末端脑钠肽前体(N-terminal pro-brain natriuretic peptide， NT-proBNP)及D-二聚体。

1.2.2 MPV检测 对所有患者入院后即刻留取外周静脉血5 ml，存放于室温条件下。采用Beckman Coulter HMX型血细胞分析仪于采血后2 h内检测血小板计数(platelet count， Plt)及MPV。

1.2.3 Gensini评分 采用Siemens Artis zee floor型DSA机，于PCI术前行冠状动脉造影。选用5F或6F导管，以Judkin法完成冠状动脉造影检查，观察冠状动脉狭窄情况，确定责任血管及病变累及范围。由2名高年资心内科医师根据造影结果采用Gensini评分法[6]进行评价，有分歧时经协商达成一致。首先对各支冠状动脉狭窄程度进行评分：1分，狭窄≤25%；2分，26%～50%狭窄；4分，51%～75%狭窄；8分，76%～90%狭窄；16分，91%～99%狭窄；32分，完全闭塞(100%狭窄)；再将各支血管的狭窄评分乘以该血管相应的权重系数：右冠状动脉近段、中段、远段、后降支、左心室后支、前降支远段、第一对角支、第二对角支、回旋支远段及钝缘支为1.0；前降支近段、中段、回旋支近段为2.5；左冠状动脉主干为5.0。最后将各支冠状动脉狭窄评分及系数的乘积相加，作为Gensini评分结果。

1.3 随访 PCI术后1天开始对患者进行随访，记录住院期间和出院后主要不良心血管事件(major adverse cardiovascular events， MACE)。出院后每月门诊随访1次，随访至术后6个月。以发生MACE作为终点事件，MACE包括：心肌梗死、脑卒中、急性心力衰竭、支架内血栓形成、支架再狭窄、死亡。依据是否发生MACE，将患者分为MACE组及非MACE组。

1.4 统计学分析 采用SPSS 21.0统计分析软件。计量资料以±s表示，2组间比较采用独立样本t检验；计数资料以百分率表示，2组间比较采用χ2检验。以Cox多因素风险回归模型对影响MACE发生的危险因素进行分析。绘制ROC曲线，评估MPV及Gensini评分对STEMI患者PCI术后发生MACE的预测效能。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

36例患者发生MACE(MACE组)，发生率19.35%(36/186)。住院期间5例因支架内血栓形成引发心肌梗死(图1)，9例死亡；出院后12例出现支架再次狭窄(图2)，3例脑卒中，7例死亡。其余150例患者未发生MACE(非MACE组)。

MACE组与非MACE组间TC、Plt、D-二聚体、NT-proBNP、MPV、Gensini评分及病变累及冠状动脉3支血管的比例差异均有统计学意义(P均<0.05)，患者性别、年龄、BMI、吸烟、饮酒、陈旧性心肌梗死史、高血压史、糖尿病史、FBG、TG、LDL-C、HDL-C、CK-MB、cTnT及责任血管为左前降支的比例差异均无统计学意义(P均>0.05)，见表1。MACE组患者发病至急诊PCI解除梗阻的时间间隔为(5.13±2.42)h，非MACE组为(5.29±2.72)h，2组间差异无统计学意义(t=0.53，P=0.30)。

Cox多因素分析结果显示，MPV、Gensini评分、Plt、NT-proBNP及病变累及冠状动脉3支血管是STEMI患者PCI术后发生MACE的独立危险因素(P均<0.05)，见表2。

表1 MACE组与非MACE组患者临床资料、MPV及Gensini评分比较

图1 患者男，47岁，主诉“突发胸痛、胸闷4 h”急诊入院 A.PCI术前DSA示前降支近段、中段狭窄99%； B.PCI术中向前降支内植入2枚支架； C.PCI术后3天DSA示前降支支架内血栓形成

图2 患者男，73岁，主诉“突发胸痛7 h”急诊入院，既往有支架植入史 A.PCI术前DSA示前降支支架内狭窄100%，回旋支远端支架内狭窄90%； B.PCI术中行前降支球囊扩张； C.PCI术后5个月DSA示前降支扩张后无明显狭窄

表2 STEMI患者PCI术后发生MACE的Cox多因素分析结果

图3 以MPV、Gensini评分及二者联合预测STEMI患者PCI术后发生MACE的ROC曲线

ROC曲线分析显示，以MPV预测STEMI患者急诊PCI术后发生MACE的曲线AUC为0.89[95%CI(0.81,0.96)]，阈值为0.86 fl，敏感度为77.30%，特异度为88.89%；以Gensini评分进行预测的AUC为0.77[95%CI(0.68，0.85)]，阈值为82.17分，敏感度为70.00%，特异度为69.44%；以MPV及Gensini评分联合预测的AUC为0.92[95%CI(0.87，0.98)]，敏感度为92.70%，特异度为83.33%；见图3。

3 讨论

STEMI是在冠状动脉粥样硬化不稳定斑块基础上继发血栓导致冠状动脉阻塞，心肌出现急性缺血性坏死[6]，多数病情凶险，甚至可危及患者生命，及时解除梗阻是临床治疗的关键。PCI是公认的治疗STEMI较为安全、有效的方法[7]，但有研究[8-9]报道，对STEMI患者行PCI治疗后，有15%～30%的患者发生MACE，影响近期预后。目前临床尚无特异性预测STEMI患者PCI术后近期预后的指标。本研究分析STEMI患者急诊PCI术后发生MACE的影响因素，评价MPV联合Gensini评分预测近期预后的应用价值。

本研究结果显示，STEMI患者急诊PCI术后6个月内MACE发生率为19.35%(36/186)，提示术后近期发生MACE风险较大。既往研究[10]报道，动脉粥样硬化性疾病与血小板活性密切相关。MPV作为血小板活化的重要指标，在急性冠脉综合征患者中升高明显[11]。本研究发现，MACE组MPV高于非MACE组(t=10.03，P<0.01)；且Cox多因素分析显示，MPV是STEMI患者急诊PCI术后发生MACE的独立危险因素(P<0.01)。Gensini评分为评估冠状动脉病变程度的指标，根据不同冠状动脉分支的重要程度赋予其不同权重系数，有利于客观反映病情严重程度[12]。本研究结果显示，与非MACE组比较，MACE组患者Gensini评分明显更高(t=6.27，P<0.01)，且病变累及冠状动脉3支血管的比例更高(χ2=31.15，P<0.01)；Cox多因素分析亦显示，Gensini评分及病变累及冠状动脉3支血管是STEMI患者急诊PCI术后发生MACE的独立危险因素(P均<0.05)。此外，本研究中，MACE组与非MACE组间TC、D-二聚体、NT-proBNP差异均有统计学意义(P均<0.05)，与既往研究[13]报道相符。本研究未发现CK-MB、cTnT与MACE的发生有关，分析原因，可能与本组STEMI患者发病至急诊PCI治疗的时间间隔均在12 h以内有关。本研究ROC曲线分析显示，以MPV、Gensini评分预测STEMI患者急诊PCI术后发生MACE的AUC分别为0.89、0.77，敏感度为77.30%、70.00%，特异度为88.89%、69.44%，表明MPV及Gensini评分均可用于预测患者近期预后，且二者联合应用时预测作用更强，AUC为0.92，敏感度为92.70%，特异度为83.33%。

综上所述，STEMI患者急诊PCI术后6个月内发生MACE与MPV及Gensini评分有关；MPV联合Gensini评分有助于筛选PCI术后高危患者。