中医药治疗抗生素相关性腹泻研究进展

郭 婷，高培阳

（成都中医药大学附属医院，四川 成都 610075）

抗生素相关性腹泻（antibiotic-associated diarrhera，AAD）被定义为：伴随着抗生素的使用，而不能够用其他原因解释的腹泻。在临床上，不管是哪一种抗生素，只要是使用了抗生素，均可以引起腹泻。AAD 发生率氨苄西林为5%～10%，阿莫西林克拉维酸为10%～25%，头孢克肟为15%～20%，接受其他抗生素治疗的如头孢菌素、氟喹诺酮、阿齐霉素、克拉霉素、红霉素、四环素的发生率为2%～5%，非口服抗生素，特别是参与肠肝循环的抗生素，发生抗生素相关性腹泻的概率与口服药相近［1］。

AAD 患者主要表现为腹泻，解不成形大便，甚至是水样便，频次增多，一般为3～5次/天，严重的超过10次/天。在西医治疗方面，美国感染性疾病协会、美国医疗保健流行病学学会（Society for Healthcare Epidemiology of America，SHEA）和疾病预防控制中心都已经颁布了AAD的治疗指南，所有指南均建议首先停用致使腹泻的抗生素，其次是进行支持治疗，避免使用抗肠蠕动的药物，控制院感，继续治疗原发感染（提倡的一线治疗药物为甲硝唑）［1］，再者就是调整肠道菌群。但是现有不少研究证明，采用中药或中西医联合治疗AAD 较西医基础治疗具有优势［2］。中医认为，此病属于“泄泻”的范畴，其诱发因素是妄用或过久服用抗生素，体质虚弱是本病发生的内在因素，本病多系本虚标实。中医认为抗生素为苦寒之品，使用日久，再加上素体虚弱，脾胃虚寒，脾阳受损，迁延日久至肾阳虚衰；抗生素使用日久，“药毒”内积，而脾阳受损，失于运化水湿，湿与毒相合，积滞于肠道，气滞血瘀，引起腹痛、腹泻。病位为脾、胃、大肠、小肠，涉及肝肾等脏［3］。

1 中医内治法

1.1 辨证论治 根据上述病机，目前将AAD 中医分型大致分为脾阳受损、脾肾阳虚，湿毒相合、血瘀内生，湿热内生等证型。每位医家对AAD的辨证分型不尽相同，而对同一证型选方组药也各不相同。

1.1.1 脾阳受损、脾肾阳虚 李云虎等［4］认为，抗生素乃苦寒之品，易耗伤脾胃阳气致脾胃虚寒，脾阳不足，水谷精微不能运化，水谷不分，下迫乃成泄。治疗上，以温补脾胃为大法，在此基础上，应随证治之，如水湿盛者，应选用五苓散、四君子汤、参苓白术散、胃苓汤等健脾与渗湿并行的方剂；而虚寒盛者，应选用附子理中汤等以温中散寒；脾阳亏虚累及于肾时，脾肾两脏阳气俱虚，治以温补脾肾之阳、涩肠固脱，选方四神丸、真武汤、四逆汤等。脾阳不足，易生湿，湿浊内蕴化热，灼伤阴津，阴阳两伤，虚实夹杂，在治疗上，则应根据阴阳虚损的程度而定，如阴津损耗较重者可用增液汤，阳气虚损重者可用四君子汤，注意加用小量清热除湿之剂，以防止余邪的留恋或复发。陈锋等［5］将62 例患者随机分为治疗组32 例和对照组30 例，对照组仅给予西医常规治疗（包括积极治疗原发病，合理使用抗生素，应用H2受体阻滞剂、益生菌及其他对症支持治疗等）。治疗组同时服用桃花汤（赤石脂、粳米各30 g，干姜15 g），每日1剂。两组均治疗14 d。结果腹泻持续时间、腹痛缓解时间、抗生素使用时间治疗组均显著少于对照组，两组比较，差异有统计学意义（P＜0.05）。高培阳等［6］收集ICU 住院期间出现AAD的患者90 例，随机分为治疗组46 例，对照组44 例，两组均予以内科基础治疗（金双歧20 000 万IU、甲硝唑400 mg 或万古霉素0.5 g 鼻饲或口服，每日3 次）。治疗组中脾肾阳虚证给予加味胃关煎（制附片、熟地黄、干姜、怀山、扁豆、炒白术、茯苓、五味子、炙甘草）；风湿相搏、正虚邪犯证给予加味人参败毒散（柴胡、枳壳、前胡、桔梗、独活、川芎、茯苓、羌活、红参、升麻、防风、甘草），每日1 剂，分4 次鼻饲或口服。结果显示治疗组患者药物起效时间早于对照组，治疗组临床疗效总有效率为91.3%，对照组总有效率为63.64%，两组比较差异有统计学意义（P＜0.05）。胡强等［7］将40 例重症肺炎并发AAD 患者分为治疗组与对照组各20例，治疗组中脾肾阳虚型选用加味胃关煎、湿邪内阻型用加味人参败毒散治疗，对照组采用西药常规治疗，结果治疗组和对照组在临床症状评分、药物起效时间、症状复发率、住院时间和住院费用等方面比较，差异有统计学意义（P＜0.05）。

1.1.2 湿毒相合，血瘀内生 刘琳等［8］所做的回顾性研究表明血瘀证在AAD的辨证分型中排名第二，仅次于脾虚湿盛证。这就不难看出，血瘀证在AAD辨证分型中的重要性，王清任就曾指出“腹肚作泻，久不愈者，必瘀血为本”。 在正常生理状态下，胃受纳腐熟，脾运化水谷精微，生成血或津液。临床上，大量或长期使用抗生素的患者，“药毒”内积，脾胃受损，水湿内停，湿毒相合，气机阻滞，着而成瘀。瘀血既是病理产物，也是致病因素。如贾海忠教授提出运用膈下逐瘀汤治疗慢性腹泻［9］，刘冬梅基于叶天士“久病入络、久病血瘀”的观点而提出的治疗慢性腹泻时以“湿瘀蕴阻”为标，治当兼顾化湿与和血，用药上应配伍当归等活血通经、活血化瘀之品［10］。从以上两位医家治疗慢性泄泻的思路中可以看出，治泄泻不可忽视“血瘀证”，但目前尚缺乏以活血化瘀为治法的具体方药来治疗AAD的相关临床研究报道。

1.1.3 湿热内生 AAD 有一部分的发病病机为外感热邪，治当以解表清热止利。范兴恳［11］收集AAD患者36 例，随机分为中药组与对照组各18 例，两组均采用加强补液、纠正电解质紊乱、补充白蛋白等内科基础治疗，中药组加葛根芩连汤口服；对照组加双歧杆菌四联活菌片口服，两组疗程均为5 天。结果为中药组有效率为94.4%，对照组有效率为55.6%，治疗后两组腹泻次数均较治疗前减少，且中药组腹泻次数明显少于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05）。

1.2 分期论治 车叶平等［12］认为治疗AAD 应采用分期辨证论治的方法，疾病初期应分消水湿，以淡渗泄之，选方五苓散；中期应温补、寒热并施，标本兼顾，选方理中汤加减；疾病后期当以扶正收敛固本为主，加用马齿苋、赤石脂等收涩之品。从分期论治的思想中可以看出，其辨证还是以脾虚湿盛、脾肾阳虚两个证型为主，只是根据疾病发展过程中，阳气损伤的程度而进行分期：初期阳气充实或阳气轻微受损，中期脾阳受损，后期累及肾阳。

2 中医外治法

2.1 针刺配合推拿治疗 推拿可改善脏腑功能，使脏腑达到阴阳平衡。推拿不仅可以调整小儿消化系统的运动、分泌和吸收功能，还可以抗炎、退热、提高免疫力。冯罡［13］将82 例患儿分为对照组、实验组各41 例，两组患儿，均予补液、纠正电解质紊乱和停用抗生素及对症处理，治疗组采用点刺四缝配合小儿推拿（运土入水、推上七节骨、揉龟尾）治疗，对照组采用益生菌（妈咪爱）口服。结果总有效率治疗组为92.70%，对照组为73.20%，两组比较具有统计学意义（P＜0.05）。

2.2 艾灸配合中药灌肠治疗 谢滨等［14］将120 例AAD 患者随机分为治疗组与对照组各60 例，治疗组予以生姜切片覆于神阙，施以艾灸治疗，同时配合胃关煎灌肠；对照组予甲硝唑、金双歧三联活菌片口服，结果总有效率治疗组为80.0%，对照组为47.5%，两组疗效比较有显著性差异（P＜0.05）。

2.3 穴位贴敷 贾国华等［15］将36例脾肾阳虚型AAD患儿随机分为治疗组和对照组各18例，治疗组患儿应用豆诃贴（肉豆蔻、诃子、肉桂等药组成的外用贴剂）治疗，对照组患儿应用丁桂儿脐贴治疗，均为脐部外敷贴，每天1 次，每24 h 换药1 次，两组患儿均停用抗生素，同时配合饮食调理，3 天后比较两组的治疗效果。结果总有效率治疗组为88.9%，对照组为66.7%，差异具有统计学意义（P＜0.05）。陈海燕［16］观察止泻敷贴灵（由五倍子、吴茱萸、苍术、肉桂、丁香、干姜等数味中药组成）敷脐治疗婴幼儿AAD 的疗效，对照组42例予金双歧口服，治疗组44 例在此基础上给予止泻敷贴灵敷脐治疗，疗程均为3 天。结果治疗组有效率为93.2%，对照组有效率为73.8%，差异具有统计学意义（P＜0.05），且治疗组临床症状消失时间明显短于对照组（P＜0.01）。而在于防治方面，蒋丽芳等［17］探讨补脾渗湿法穴位贴敷疗法预防ICU AAD的疗效。将352 例患者随机分为两组，敷贴组177 例予中脘、足三里、天枢、肾俞穴位贴敷，药物由白芥子、泽泻、茯苓、白术等组成；对照组175 例予双歧杆菌四联活菌片口服或鼻饲。两组疗程为7 天。结果AAD 发生率敷贴组为4.07%，对照组为9.52%，差异具有统计学意义（P＜0.05），并且敷贴组ICU 住院时间明显少于对照组（P＜0.05）。

2.4 中药灌肠疗法 根据AAD 的病因病机，选用涩肠止泻的组方进行中药灌肠治疗，可起到收涩止泻的效用。罗燕军［18］将52 例儿童难治性抗生素相关性腹泻随机分为对照组和治疗组，每组各26 例。对照组采用常规治疗，治疗组在常规治疗的基础上，先经治疗仪结肠灌洗，再给予儿泻停（茜草藤、乌梅和甘草）高位结肠灌注治疗，隔日1 次。结果两组入院第3 天有效率治疗组为92.31%，对照组为61.54%，差异有统计学意义（P＜0.05），治疗组复发率为3.85%，对照组为69.23%，差异有统计学意义（P＜0.05）。

3 中医综合疗法

康永［19］将120 例AAD 患者随机分为治疗组和对照组各60 例，治疗组用予隔姜灸神阙穴，艾灸（足三里、三阴交、水分、天枢）治疗，同时给予喜炎平注射液静脉滴注、中药（加味胃关煎）灌肠；对照组采用甲硝唑、金双歧三联活菌片口服。结果治疗组总有效率为100%，对照组总有效率为92.5%，两组比较差异有统计学意义（P＜0.05）。

4 中西医结合疗法

4.1 中药联合益生菌治疗 临床上，大多数关于AAD 治疗的随机对照试验，多是采用中药加益生菌治疗的形式。袁彩霞［20］将360 例AAD 患者随机分为对照组和观察组各180 例，对照组在内科基础治疗的基础上采用甲硝唑、金双岐治疗，观察组在对照组的基础上采用中药汤剂治疗（基础药物组成：茯苓、党参、白术、山药、扁豆、甘草、莲子肉、砂仁、薏苡仁）治疗。结果对照组总有效率为60%，观察组总有效率为84.44%，两组比较差异有统计学意义（P＜0.05）。汤泓涵［21］将70 例AAD 患者随机分为观察组和对照组各35 例，两组在入选后均停用抗生素，观察组使用参苓白术散加味联合金双歧三联活菌片治疗，对照组单独使用金双歧三联活菌片治疗，结果观察组的临床总有效率为85.7%，优于对照组的62.8%，差异有统计学意义（P＜0.05）。以上两位学者的临床研究均说明中西医结合治疗较单独西医基础治疗疗效显著。

4.2 中药联合山莨菪碱治疗 山莨菪碱属于M 胆碱受体阻滞剂，能缓解胃肠道的平滑肌痉挛和抑制其蠕动，从而减少腹泻的发生。许长琼等［22］观察肠泰合剂（中药组成为四君子汤）联合山莨菪碱治疗AAD 的疗效，收集73例AAD患者，随机分为两组，实验组38例，对照组35例，两组均停用抗菌药物，给予补液、支持等常规治疗。实验组在常规西医治疗的基础上予肠泰合剂、山莨菪碱口服，对照组仅予肠泰合剂口服。结果实验组临床症状、大便恢复正常时间明显短于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）；实验组治疗有效率为86.8%，对照组有效率为65.7%，差异有统计学意义（P＜0.05），表明肠泰合剂联合山莨菪碱治疗AAD 有协同作用。

5 结 语

在我国，抗生素相关性腹泻发病率较高，因其发病机制复杂，再加上我国抗生素的不合理应用，使AAD 的治疗难度增大。中医认为AAD 属于“泄泻”的范畴，病位在脾、胃、大肠、小肠，涉及肝肾等脏，津液代谢失常为其病机关键，证型以脾肾阳虚、痰浊瘀阻证为主。治疗上，西医提供的标准治疗方案临床上疗效往往欠佳，而中医药治疗本病方案较多，毒副作用小，可明显减轻病情，加快患者痊愈速度。在中医学的辨证论治理论的指导下，运用中医药联合西医治疗AAD，可取得满意疗效。

但目前关于中医药治疗AAD 的临床研究中，尚缺乏大型临床随机对照试验数据，循证医学证据不足，且大多数研究未对肠道菌群调节的作用机制进行探讨。因此，在今后的中医药治疗AAD 的研究中，可尝试进行动物试验，了解中医药发挥作用的机制，使广大医学工作者均能接受并使用中医药方法治疗AAD。