蒋益兰教授治疗癌性发热经验撷要

曾 雯，张宁静，滕 然

（湖南中医药大学，湖南 长沙 410208）

发热分为感染性及非感染性两类，癌性发热属于非感染性发热，指排除感染且抗生素治疗无效情况下直接与肿瘤相关或在治疗肿瘤过程中出现的发热，是肿瘤患者临床常见症状之一，在肿瘤患者发热病因中占第二位［1］。研究表明［2］，癌性发热多见于老年男性，最常见于原发性肺部肿瘤患者，消化道肿瘤患者次之。其致病原因及机理不详，西医治疗发热的主要方法为物理降温及使用退热药物，西医多应用非甾体类解热镇痛药、糖皮质激素等退热［3］，但非甾体药物在解热的同时还有药效短暂、易复发、胃肠道反应等缺点，反复应用糖皮质激素则易导致二重感染、骨质疏松、应激性血糖升高等不良反应的发生［4-5］，严重影响患者生存质量。中医具有审内察外、整体辨证的特点，在治疗癌性发热方面有着疗效持久显著、副作用较少的优势以及特色。

导师蒋益兰教授为湖南省名中医、博士生导师、全国第六批名老中医药专家学术经验继承工作指导老师，师从全国名老中医潘敏求教授，从事中医药临床、科研工作已30余年，积累了丰富的临床经验，对中西医结合防治恶性肿瘤有着独到的见解，治疗癌性发热疗效显著。现将蒋教授治疗癌性发热的经验介绍于下。

1 病因病机

中医认为癌性发热多由脏腑功能失调、气血水湿郁结、气血阴阳亏虚等原因引起，分属内伤发热范畴。齐元富认为癌毒伤正，邪火内灼是引起癌性发热的根本病因［6］。邹源［7］通过临床观察发现中晚期肿瘤患者术后放化疗可致损伤阴液，水不制火，虚阳外越而引起发热。文赟等［8］认为气虚是癌性发热的基本病机，放化疗后脾胃受损，阴火乘土增加了肿瘤患者发热的概率。蒋教授认为癌热主要由气阴两虚、湿热壅盛、瘀毒内蕴三类原因引起，癌症患者术后、放化疗后及久病均会损耗气阴，正气不足，中气下陷，易生内热。湿热壅盛引起的发热患者既往多因偏嗜肥甘引起脾胃功能受损，或久居阴湿之地，湿邪内生，蕴久化热，结于肌肤，多见于肝胆系统、泌尿系统及妇科等肿瘤患者。瘀毒内蕴所致发热多由于热毒内结体内，疾病缠绵不愈，久病生瘀，瘀血与热毒互结，壅滞经络，引起患者发热。

2 治疗经验

2.1 辨证施治 ①气阴两虚证：症见午后发热，颧红盗汗，神疲乏力，消瘦，气短声低，舌红少津，苔薄腻，脉细数无力。蒋老师治疗气阴两虚型癌性发热时多予四君子汤合青蒿鳖甲汤加减以益气养阴以达除热目的。②湿热壅盛证：症见身热不扬，头身困重，口苦口干，尿黄短，甚则身目黄染，或见小便淋漓不尽、尿痛，舌红，苔黄腻，脉濡数。湿热之邪多壅滞于中焦及下焦，病邪位于中焦时，患者多伴有胆汁不畅的情况发生，症见身热不扬，脘腹胀满，口淡乏味，身目黄染，舌红，苔黄腻，脉数。蒋教授常以茵陈蒿汤为基础方进行加减以清热化湿、疏肝利胆。下焦聚邪时多表现为尿痛，小便短赤，小腹胀痛，女性还可见带下量多、色黄，伴有异味或外阴瘙痒等症状，治疗病邪在下焦的癌热患者时多取龙胆泻肝汤加减以清利下焦湿热，达退热目的。③瘀毒内蕴证：临床多见午后及夜间发热，口干不欲饮，多有固定痛处，或见肿块，舌紫暗或见瘀斑，脉弦涩或弦细。治疗该证型癌热患者时蒋教授常施凉血四物汤（生地黄、当归、白芍、川芎、南沙参、白花蛇舌草、半枝莲、黄芩）并加用牡丹皮、三七等活血化瘀之药以清热化瘀、凉血解毒。

2.2 辨病部位 蒋老师在辨别证型的基础上还会根据病位不同调整用药，若病邪在表，常表现为恶寒发热，或伴有头身疼痛、咽干、咳嗽、苔白、脉浮等，可加用银翘散加减以清热解表；若病位在半表半里，多见寒热往来、口苦、咽干、眩晕，脉弦之症，可加用小柴胡汤类方药和解表里；阳明腑实之癌热常表现为壮热、烦渴、腹胀拒按，此时可辅以小承气汤类方药轻下热结；病位在气分常见高热、汗出热不能解、无恶寒等症状，舌红，苔黄，脉数，可选用黄连解毒汤、五味消毒饮类清热解毒之方；邪在营阴时多见身热夜甚，口干不欲饮，心烦不寐，甚见神昏谵语，舌绛，脉细数，此时可予以青蒿鳖甲汤类方药养阴透热。

2.3 权衡用药 若患者高热，可加用安宫牛黄丸、片仔癀、新癀片等清热解毒、镇惊开窍，若见患者黄疸，胁肋疼痛，纳呆，邪气较盛时，可辅以八宝丹或西黄胶囊清热解毒、祛黄止痛，加强抗癌作用。肿瘤发生主要病因为正气亏虚，故蒋教授治疗癌热时常权衡轻重，扶正补虚，以免病邪未净时补益太过导致闭门留寇，或正气亏虚时过用寒凉之药伤及脾胃，在使用寒凉药物退热时，加百合、竹茹、藿香等护胃之品。

此外，蒋教授常嘱患者进食清淡易消化饮食，禁食牛肉、羊肉、狗肉、雄鸡、鲤鱼、虾蟹等温燥之品，舒畅心情，避免受凉，适度锻炼，注意休息。

3 典型病例

患者，男，26 岁，2018 年1 月23 日初诊。主诉：肝癌伽马刀术后5月余，介入术后3月余，发热1月。患者2017年8月因腹痛就诊于湖南省某医院，经彩超、CT检查提示肝脏占位（CT 示肝右叶占位12 cm×13 cm），完善相关检查后诊断为“肝癌，并门脉癌栓，脾大”，已无手术切除指征，即行肝脏伽马刀治疗。2017年10月复查病情进展，该院行经导管动脉化疗栓塞术（TACE）治疗。2017年12月复查提示病情进展并肺转移，并出现反复发热，于当地医院住院治疗，发热不退。患者既往有乙肝、肝硬化病史。辅助检查：2017年12月5日查血常规：白细胞2.07×109/L，血小板35×109/L。2018 年1月20日查血常规：白细胞1.92×109/L，血小板50×109/L。甲胎蛋白6636.4 ng/L。腹部CT示：肝右叶肿块9 cm×8 cm，左叶新增低密度灶2 cm×1 cm，考虑转移，双肺多发转移瘤。初诊症见：每日午后发热，体温38.5 ℃左右，神疲乏力，形体消瘦，气短声低，无身目黄染，纳差，寐可，无厌油，口干口苦，二便调。舌红，少苔，脉细弦数。四诊合参辨证属气阴两虚证，治以益气养阴清热为法，处方：太子参15 g、黄芪20 g、茯苓15 g、法半夏9 g、青蒿10 g、鳖甲10 g、黄芩10 g、白花蛇舌草20 g、半枝莲20 g、甘草6 g、石见穿20 g、牡丹皮15 g、柴胡10 g、白芍10 g、炒麦芽15 g、全蝎6 g、竹茹10 g、炒谷芽15 g、三七5 g。每日1 剂，水煎，早晚饭后温服。配合肝喜合剂（由党参、鳖甲、重楼、炒白术、陈皮、土鳖虫、大黄、桃仁、半枝莲、败酱草、茯苓、薏苡仁、郁金、苏木、牡蛎、茵陈、木通、香附、沉香、柴胡等药物组成），10瓶（100 ml/瓶），每次温服33 ml，每日服3次。服药12剂后，2018年2月6日二诊：患者已无发热，神疲乏力较前缓解，右肋隐痛，久坐及运动后症状明显，偶有胃胀，嗳气后胀减，无反酸烧心、口干口苦，纳寐可，二便尚调。舌淡红，苔白，脉细弦。2018年2月5日，于当地医院查血常规：血小板79×109/L、白细胞2.95×109/L。予以原方去白术、黄芩、青蒿、炒麦芽、炒谷芽、三七，加苏木10 g，枸杞子10 g，蚤休10 g，灵芝15 g，百合20 g。此后随诊至2019 年4月，患者未再发热，余症缓解，生活如常。

按语：患者发现肝癌时已无手术指征，行伽马刀及血管介入治疗，术后脾胃更为虚损，气血化生不足，且癌毒内蕴。脾胃气虚，中气不足，阴火内生，虚阳外越，故见反复发热，伴神疲乏力，消瘦，纳差，口干。舌红，少苔，脉细弦数。辨证属气阴两虚发热，蒋教授治以益气养阴清热，以四君子汤合青蒿鳖甲汤为主方，随症加减，辅炒麦芽、炒谷芽健脾开胃，促进水谷精气化生，白花蛇舌草、半枝莲、石见穿、全蝎清热解毒，竹茹养阴和胃，三七活血化瘀，柴胡、白芍联用疏肝敛阴。二诊时患者发热症状已愈，乏力及纳食较前明显好转，故去白术、黄芩、青蒿、炒麦芽、炒谷芽、三七等药，加用灵芝扶正固本，枸杞子补虚益精，苏木活血祛瘀、消肿定痛，蚤休清热解毒抗癌，百合养阴解郁。后随访未再发热，余症缓解。

4 小 结

蒋教授治疗癌性发热时主张辨证施治，探明病位，认为临床上癌性发热大致分为气阴两虚、湿热壅盛、瘀毒内结三类证型。正气亏虚是肿瘤患者发病的主要原因之一，蒋教授诊疗患者时权衡轻重，在扶正同时兼顾去癌毒，避免闭门留寇、寒凉伤胃，临床多获良效。