颈椎病手法治疗研究近况

钟 仲，周红海，徐毅高，陈龙豪，杨 钦，何心愉（广西中医药大学，广西 南宁 530200）

中医治疗颈椎病的手法主要有三类：理筋类手法，主要有揉法、推法、按法、捏拿等，通过解除肌肉痉挛，缓解疼痛，恢复颈椎活动功能；牵引类手法，如拔伸牵引、屈曲牵拉等，可以增加椎小关节间隙，调整移位，恢复生理曲度从而缓解疼痛；整复类手法，如旋转复位法、颈部斜扳法、侧旋提推法等，可以纠正整复紊乱移位的小关节，恢复骨关节力学平衡，达到骨正筋柔的目的；另外，还有一些特殊手法。随着颈椎病治疗的不断研究，不同类型颈椎病的治疗手法已经有了相应的针对性，也取得了不错的疗效。现将近年来颈椎病手法治疗相关文献综述如下。

1 颈型颈椎病

颈型颈椎病（CSN）多是由于长期低头，或者长期坐姿睡姿不良，导致颈部肌群疲劳甚至痉挛，从而刺激颈神经根背侧支及副神经，引起颈部酸、胀、痛，部分出现颈椎生理曲度改变，颈椎小关节混乱[1］。CSN的分期有急性期和慢性期，多数为慢性期颈椎病患者。有研究［2］表明，理筋结合正骨手法治疗颈型颈椎病时可以松解粘连、舒通筋络、纠正错位关节，达到“筋骨和合”，因而具有显著的疗效。李林等［3］将120例CSN患者随机分为治疗组和对照组各60例，治疗组采用理筋正骨手法，先予按、揉、拿捏等手法放松颈、肩、背等部位5～10 min，然后施以正骨手法：医者立于患者侧后方，一手扶住患者头枕部，另一手以肘部托住患者下颌部，先让患者的头部作最大屈曲；其次旋转至极限角度，达到有固定感，然后顺势向上拔伸，同时肘部做一个突然的稍微增大幅度的扳动。对照组采用坐位牵引，结果治疗组治愈率为48.33%，有效率为86.67%；对照组治愈率为33.33%，有效率为70.0%，治疗组优于对照组，两组差异具有统计学意义（P＜0.05）。毛忠清等［4］运用南少林推拿疗法治疗45例青少年颈型颈椎病患者，其操作包括：点穴（对患者风池、大椎、肩井、风门等穴位采用点按等手法）、捏筋（采用拨筋、理筋手法放松患者颈项部、肩背部的筋脉）、拍打（在患者的颈项、肩膀、后背、手臂等处用竹签条拍打至皮肤发红，约5 min）、正骨（根据患者情况采用不同颈椎扳法）、整体推拿（主要为开天门、推坎宫、揉太阳、通手三阴三阳法、揉肩法、揉背法等，5～10 min），最后要求患者每天练习合掌式、分撑式、托天式、推山式等易筋经、少林内功中某些锻炼方法，每天10 min。结果治愈率达到90%以上，其独特的少林内功锻炼方法结合传统理筋手法使局部肌肉与人的整体性紧密连接起来，而不仅限于局部，从而提高了手法的治疗效果。高岩等［5］在总结赵氏弹筋拨络法治疗颈型颈椎病学术经验时提到，对颈椎后伸受限的治疗手法，分为弹筋（菱形肌）和拨络（足太阳膀胱经经筋）法，针对紧张的肌肉进行松解，临床上通过选位、配合、体位、动静结合与配穴等五方面可提高疗效。崔征宇［6］在治疗CSN 急性期活动受限患者时，随机设置观察组60 例和对照组42 例，两组予局部推拿配合颈部屈伸，再以点按风池、天柱、肩井、肩中、天宗、阿是穴等穴位。观察组最后予胸锁乳突肌局部推拿，以拇指点按风池，食指点按翳风，做对侧的颈部旋转运动，待旋到最大角度后，施以颈部拔伸，最后放松局部，结果观察组总有效率为95.00%，高于对照组的88.10%（P＜0.05），且疼痛指数减小，功能明显改善。此法中最鲜明的特点便是对胸锁乳突肌的推拿放松。

2 神经根型颈椎病

神经根型颈椎病（CSR）的主要症状是“根性痛”。其发病机制主要是颈椎间盘退变，髓核突出或脱出，椎体间关节或各小关节紊乱、松动，或周围组织充血肿胀，造成神经根管的狭窄，神经根或窦椎神经受牵拉刺激反射性引起局部疼痛或酸麻不适［7］。胡艳平等［8］采用经穴疏导配合痛点揉拨法治疗CSR 患者43例，治疗后总有效率达到97.6%，具体操作为：①患者取坐位，揉拨患者颈部督脉及手足三阳经经穴；②揉拨、点按局部结节或阿是穴；③揉拨腋下臂丛神经，以出现酸胀麻木为适，并揉捏相应的酸胀麻木部位；④点按大杼、肩中俞、肩井、肩贞、肩髎、曲池、手三里、合谷等穴各数次；⑤搓、抖患肢，拍打患侧肩背部。此法可以疏通气血，改善局部循环，促进炎症吸收，松解局部粘连，因此可以减轻局部神经的卡压，从而达到治疗的目的。孙国栋等［9］将120 例神经根型颈椎病患者随机分为2组各60 例，治疗组行颈椎定位旋提扳法治疗，对照组行传统推拿手法治疗。颈椎定位旋提扳法操作：先松解局部肌肉，后取患侧卧位，垫薄枕，头偏向健侧前屈位，充分展开患椎关节，轻弹拨患者颈部紧张的软组织，松解嵌顿的滑膜。揉捏颈肌放松后，将其头颈部前屈10°～35°左右，稍做牵引，一手拇指顶住有压痛的棘突，另一手扶其头顶或额部，先将头搬向健侧前外侧30°方位，后斜向后外侧30°方位，如此做旋转侧扳，此时可听到“咔哒”声。然后患者健侧卧位，进行相同手法。结果治疗组总有效率为100%，对照组为86.7%，两组差异具有统计学意义（P＜0.01）。通过颈椎定位旋提扳法，可以松解局部肌群，调整松动或移位的小关节，扩大狭窄的神经根管，从而达到治疗本病的目的。

3 椎动脉型颈椎病

椎动脉型颈椎病（CSA）是因为颈椎及颈部软组织病理性改变导致椎-基底动脉产生血流障碍后形成的。寰枢椎移位等使关节紊乱时易使椎动脉迂曲造成两侧椎动脉供血不平衡，从而形成眩晕。此外，颈部肌肉劳损使气血瘀滞，经脉痹阻不通，亦会导致本病。治疗椎动脉型颈椎病较好的整脊手法，主要有旋转类手法、理筋类手法、侧扳类手法［10］。另有学者［11］使用经过改良的旋提手法治疗本病，取得了较不错的效果，且无不良反应。叶勇等［12］将72例寰枢关节错位源性CSA患者随机分为治疗组和对照组各36例，对照组采用传统推拿放松手法治疗，治疗组用“筋骨调衡”的方法，采用松筋、整骨手法，其操作包括：①松筋，松解局部肌肉，重点为前、中、后斜角肌与枕后小肌群。②拔伸，患者取仰卧位，术者一手拇、食指顶托病变脊柱节段椎板旁，另一手托于下颌部，向上将颈部稍微托起与水平方向呈15°～20°角向其头端拔伸。③整骨，患者取仰卧位，术者一手拇指顶按住第2颈椎的关节突，另一手手掌部托住患者的下颌，然后逐渐用力将颈椎向头端拔伸，同时在旋转颈椎至最大旋转位时迅速有力地转动3°～5°。结果治疗组总有效率为91.7%，对照组总有效率为75.0%，两组比较差异具有统计学意义（P＜0.05），治疗组齿突寰椎轴线差值及齿突侧块间距差值均低于对照组，两组差异均有统计学意义（P＜0.05）。说明“筋骨调衡”手法治疗寰枢关节错位源性CSA 患者具有较好的临床疗效。它与传统推拿手法相比，拔伸和正骨能使压迫的椎动脉快速地解除压迫，从而恢复供血平衡。叶宏亮［13］治疗本病采用推法和法放松斜方肌，再施以颈椎旋转复位法，结合点按双侧后溪穴、束骨穴、外劳宫穴，按揉风府、风池、哑门等穴，治愈率为53%，总有效率达到100%。符涛等［14］将30 例患者先以点按风池、风府、肩井、天宗、颈二横突、阿是穴等穴；然后以扶持推手法推颈部两侧肌肉，用跪推法推颈椎棘突，用法两侧肩部，再用跪推手法、弹拨手法放松两侧肩胛提肌，以拇指揉两侧菱形肌，行插法插两侧肩胛骨；最后用拿捏法放松颈部以及肩部肌肉。结果治疗总有效率达到100%。以上两种方法均先点按穴位以达到疏通经络、行气活血，而后施以理筋、复位，促进炎症吸收及减轻水肿以改善血液循环，减缓对颈项部的刺激反射，故可以有效治疗椎动脉型颈椎病。然而，对于眩晕严重的此病患者，在未明确病因时，应当慎用手法治疗。

4 脊髓型颈椎病

脊髓型颈椎病（CSM）是由于颈椎椎体退化及相邻组织如椎间盘突出、椎体后缘骨刺、黄韧带肥厚或钙化、椎管狭窄等导致脊髓受到压迫而产生一系列相应的临床症状。长期以来，手法治疗被视为治疗脊髓型颈椎病的禁忌证。但随着人们对手法的深入认识，加上大量的临床试验，人们渐渐开展了手法治疗CSM的研究。沈茂荣等［15］通过研究发现中医手法治疗早、中期CSM 是非常经济安全且有效的手段，但手法操作要做到稳、准、巧。傅余坤等［16］通过中医整脊推拿手法治疗34 例CSM 患者取得较好的效果，其在手法治疗前先予患者颈椎牵引，然后运用点按和揉按手法对颈椎及胸椎两侧软组织进行放松，最后予行颈椎仰卧位拔伸旋转斜扳手法进行整复，结果总有效率为97.06%，所有病例均未出现不良反应。李业甫等［17］采用其独创的推拿手法配合牵引治疗34例脊髓型颈椎病患者，结果92%的患者基本恢复正常生活，只有8%的患者效果不明显。王得志等［18］通过试验得出定位旋转提抖扳法治疗脊髓型颈椎病具有不错的效果。具体操作为：患者坐位，头向前倾45°，加以旋转，在其幅度为固定的范围内，术者一手扶按其颈椎，用拇指抵住偏歪的棘突固定椎体，另一手臂以肘窝处托住下颌部，用前臂及手掌固定对侧，以操作者胸大肌协同固定头部，两手协同动作，使患者头部斜后向侧方提抖。当遇到阻力或相应调整45°时，略停片刻，再迅速有力地小幅度扳动。通过以上操作，可增加椎间隙，扩大椎间孔，减轻脊髓压迫以减少局部末梢神经的刺激从而治疗本病。李义凯［19］认为对于椎管矢状径明显变小的颈椎管狭窄患者，要慎用扳法或旋转手法。若脊髓受压一半以上或脊髓信号明显增高（脊髓水肿除外），或颈椎管小于6 mm以下者，则禁用手法治疗［20］。

5 交感型颈椎病

交感型颈椎病（SCS）是由于各种原因引起颈椎失稳及其继发性改变导致交感神经受压引起的。交感型颈椎病症状多体征少，病因复杂，反复发作，容易漏诊误诊，是临床上的疑难病。林基华等［21］先以点揉、弹拨颈肌及颈段督脉分布区，再通过手法松解局部僵硬的肌肉及解除肌肉痉挛治疗118 例本病患者，结果治愈61 例，显效46 例。杜建明等［22］经过临床试验得出了手法调整治疗交感型颈椎病疗效优于松解手法的结论。调整手法关键步骤如下：首先有序地寻找阳性反应点，并对比此点的两侧关节突、棘突等位置的不同。然后结合影像资料，先使颈椎处于更加失稳的状态，而后施加利于颈椎恢复的调整手法，使颈椎三维结构的失稳得以纠正。最终减轻或解除交感神经压迫的因素，达到交感神经症状的消失。龙凌等［23］观察太极推拿特色摇法结合传统手法治疗SCS 的临床疗效，将90 例患者随机分为治疗组47 例及对照组43例，治疗组予太极推拿特色摇法结合传统推拿手法治疗。其具体操作为先予传统手法放松局部肌肉，患者取坐位，术者立于其后，一手托住前额，另一手以拇指食指八字形置于枕后，两手臂协调做弧形运动，来回往复，并逐步增加颈部活动范围，拉伸颈部肌肉，按揉颈部痛区。然后寻找紊乱的椎体关节，用拇指定位旋转、移位的椎体位置，一手拇指及余4指以八字行环握患者颈部，以拇指按压固定扶于患椎处，余4指作用于对侧，另一手扶患者头部作弧线摇动，在弧线摇动的过程中，摇动到椎体移位方向的对侧时，使头部向椎体移位侧移动，此时扶住颈部的拇指将偏移的椎体推入正常解剖位置。通过以上操作使颈椎力学平衡恢复到最佳的状态，从而减少交感神经的刺激，起到治疗该病的作用。对照组单纯予传统推拿手法治疗。结果治疗组总有效率为95.7%，对照组总有效率为88.4%，两组疗效差异有显著性意义（P＜0.05）。

6 结 语

大量的临床研究表明，手法治疗颈椎病的临床疗效是非常显著的。但如今治疗颈椎病的手法变得较为繁多，缺乏规范化诊疗标准［24］，有些治疗方法甚至会带来医源性损伤，加重病情。因此，选择手法方法治疗时必须明确颈椎病分型，严格掌握适应证及禁忌证，采用合适的手法，提高颈椎病的治愈率。但是，哪一种手法适合哪一种颈椎病，更进一步的研究还需继续进行，以便提高手法治疗颈椎病的针对性和安全性、有效性。