阮诗玮运用滋肾丸加减治疗慢性肾脏病的经验

陈丽萍

（福建中医药大学，福建 福州 350122）指导 阮诗玮

阮诗玮教授乃福建中医药大学附属人民医院主任医师、硕士及博士生导师、福建省名中医，躬耕临床，钻研医术，历经三十七载，不悔初心，忠于医心，医治病患。阮师认为滋肾丸用于治疗慢性肾脏病从中医角度而言基于本，亦立于标，为此，辨证运用滋肾丸加减治疗慢性肾脏病，其疗效颇佳。笔者有幸师从门下，潜心学习，现阐述阮师运用滋肾丸治疗慢性肾脏病的经验如下。

1 滋肾丸之组成、配伍及所主之症病因病机

滋肾丸，又名通关丸，或滋肾通关丸，乃由黄柏、知母、肉桂三味药组合而成。方首载于李东垣《兰室秘藏·小便淋闭门》，原书中指出“热在下焦血分，故不渴而小便不通也”［1］，此乃滋肾丸所主之证机，主治热结下焦血分之小便不通。然下焦者，当属膀胱与肾也。小便不利，亦当属于淋证、癃闭之范畴。究其病因、病机及治法，便可知原方中黄柏、知母、肉桂之配伍用意。《素问·上古天真论》云“肾者主水”，又《素问·灵兰秘典论》道“膀胱者，州都之官，津液藏焉，气化则能出矣”，均指出位于下焦之肾与膀胱在水液正常代谢中蒸腾气化津液的作用。故解析滋肾丸所适用之症候的病因病机，李东垣认为“奉养太过、膏粱积热”乃为滋肾丸所主之症的病因所在。嗜食肥甘厚味，不加活动之人，易多生湿热，多生痰浊，湿热之邪下趋于下焦，日久耗伤元气真阴，肾气亏耗，导致肾失开阖，膀胱气化不利而引起小便不利之症；另一方面，倘若素体脾肾俱虚，则易内生湿浊、痰浊，日久郁而化热，亦或阻滞气血运行，导致瘀浊内生，而湿热、瘀浊等有形之邪壅滞下焦，肾与膀胱气化失司而出现小便不利之症，故可用滋肾丸加减以滋肾清热、化气通关。察此方，以知母、黄柏之苦寒泄热，肉桂辛温反佐以助气化，三药合用使下焦邪热祛，肾水得补，肾气得化，从而使小便得利。

2 滋肾丸在慢性肾脏病中的具体应用

中医而言，慢性肾脏病患者其病位主要责之于肾，然亦累及五脏六腑，病性多属虚实夹杂，本虚标实，其初期常以邪实为主，感触湿热或内生痰湿等实邪，湿热之邪下趋下焦，耗伤肾之元气真阴，肾气亏耗，膀胱气化失司，故见以小便不利为主症之淋证与癃闭；而至后期，乃以脾肾两虚为多见，脾肾亏虚，则脾主运化失司，肾主气化失常，水液代谢不利，水湿内蕴，日久郁而化热，壅滞下焦，进一步影响膀胱之气化而出现小便不利为主症的淋证与癃闭之病。

阮师认为慢性肾脏病患者因久病脏腑亏虚，更易为外邪所侵而病发或病重，福州地处湿热之所，倘若饮食不慎，湿热之邪每袭下焦，肾与膀胱受邪，而引起气化功能失司，开阖不利。为此，阮师善抓主要病机，每遇久病肾虚之慢性肾脏病者，邪气乘虚而入，湿热下注而导致淋证或癃闭之病症，阮师常取用本方，同时亦根据患者体质之不同、病证之变化，随证加减化裁。阮师常用桂枝易原方之肉桂，考虑慢性肾脏病者多本虚为主，一般取平补平温，以桂枝辛、甘、温，归心、肺、膀胱经，可温通经脉，解肌发表，盖肺为水之上源，小便不利之症当溯及其源，故阮师取桂枝易肉桂入肺经，宣发肺气，温通肺经，使其发挥宣发及输布水液之功用。倘若下焦湿热较重者，多加用淡渗利湿之药，引湿热之邪从小便而走，如车前草，萹蓄，泽泻，茯苓等。如若兼夹上焦之肺热，而伴见咽痛、口干等症，常加用薄荷、连翘、金银花、牛蒡子等宣散上焦之热。

前列腺增生引起的排尿困难者，中医属癃闭之病者，因滋肾丸对前列腺增生具有抑制作用，能改善尿路症状，阮师辨证选用本方加减化裁每每见效。若遇前列腺增生引起的肾后性梗阻而导致的肾功能不全，血肌酐水平进一步升高者，阮师常以此方加大黄、六月雪，以清热解毒、通腑泄浊。若逢年老体衰，下焦之肾亏虚者，常配伍山茱萸、肉苁蓉、山药、桑椹等，并保留肉桂，以补肾阴肾阳。若久病入络，血瘀之象显，常酌加赤芍、益母草、泽兰、川牛膝等活血化瘀之品。

此外，阮师还将滋肾丸巧用于梗阻性肾病或如肾结石梗阻后出现肾积水、小便不利者，结合辨证论治思想，利用“提壶揭盖”之法，加用宣发肺气之药，如桔梗。若遇湿热阻滞下焦，砂石内生者，合用海金沙、金钱草、鸡内金、郁金之四金汤清热利湿排石，每获良效。倘若考虑病久阳气虚衰，虚寒内生，阳气通行不利，常留肉桂，并选用附子、干姜、淫羊藿等辛热之品以温通肾元、复阳驱寒。

3 验案举隅

3.1 案例一 患者，男，67 岁，2017 年06 月24 日初诊。主诉：尿频、尿急、尿痛1 个月余，无口干，纳寐可，大便日行1～2 次，质黏腻不爽，伴有肛门灼热不适。舌红苔黄腻，脉滑。患者平素喜食肥甘厚味。检查尿常规示：隐血2+，白细胞3+，红细胞30.2 个/μl、5.4 个/HP，白细胞256.9 个/μl、42.6 个/HP，细菌986个/μl。肾功能：尿素氮6.0 mmol/L，肌酐120.0 μmol/L，尿酸450 μmol/L，eGFR 60 ml/min。西医诊断：慢性肾脏病合并尿路感染。中医诊断：淋证（湿热蕴结下焦证）；慢肾风。治以滋肾清热，化气通关。处方：滋肾丸加减：桂枝6 g，知母6 g，黄柏6 g，通草3 g，车前草15 g，茯苓15 g，滑石12 g，六月雪15 g，大黄6 g，甘草3 g。14剂，水煎服，每日1剂，早晚分服。2017 年7 月11 日二诊，患者诉尿频、尿急、尿痛较前明显改善，余症状皆有好转，舌淡红，苔薄黄，脉偏滑。复查尿常规示：隐血1+，白细胞1+，红细胞16.8 个/μl、3 个/HP，白细胞15 个/μl、5 个/HP，细菌276 个/μl。效不更方，予上方再进14 剂。2017 年7 月26 日三诊，患者诉已无尿频、尿急、尿痛等不适，余症状进一步好转，舌淡红，苔薄白，脉和缓有力。复查尿常规示白细胞呈阴性，白细胞镜下个数正常，细菌转阴，隐血微量。肾功能示：尿素氮5.20 mmol/L，肌酐115.0 μmol/L，尿酸351.9 μmol/L，eGFR 65 ml/min，门诊随诊治疗。

按语：本病案中医辨病为慢肾风并发淋证，西医诊断为慢性肾脏病合并尿路感染。患者平素喜食肥甘厚味，易生湿浊，日久湿浊郁而化热，湿热之邪下趋于下焦，易耗伤元气真阴，加之慢性肾脏病患者病久多脾肾之阴不足，元气真阴亏虚，肾气虚则膀胱气化失司而出现小便不利，湿热下注则尿频、尿急、尿痛；痰湿阻滞、郁热熏蒸则虽有内热但口不渴。大便便质黏腻不爽，伴有肛门灼热不适及舌红苔黄腻，脉滑，均为湿热蕴结下焦之征象。故治以滋肾清热、化气通关为法，方予滋肾丸加减。方中予知母、黄柏滋肾燥湿、降火坚阴，取桂枝易肉桂入肺经，盖肺为水之上源，开宣肺气以行水气，并通行阳气，车前子合通草、茯苓通利小便，加用滑石清热渗湿利尿，引邪热从小便而走；阮师每遇肌酐高者，常用六月雪合大黄清热解毒、通腑泄浊。诸药共奏滋肾清热，化气通关之效用。

3.2 案例二 患者，男，75 岁，慢性肾脏病患者。2018 年7 月28 日初诊。患者以“反复排尿困难7 年”为主诉就诊，既往查泌尿系彩超示前列腺增生肥大（具体不详）。刻诊见：排尿不畅，尿线细，尿量少，量约400～500 ml/d，疲倦乏力，腰膝酸软，大便溏泻，黏腻不爽，舌淡苔黄腻，脉沉弱。查肾功能示：肌酐217.4 μmol/L，尿素氮10.6 μmol/L，eGFR 24.7 ml/min。西医诊断：慢性梗阻性肾病并肾功能不全，慢性前列腺增生症。中医诊断：癃闭（脾肾亏虚，湿热蕴结下焦证）；慢肾风。治以滋肾清热，化气通关。处方：滋肾丸加减：桂枝10 g，知母10 g，黄柏10 g，车前子15 g（布包），甘草3 g，通草3 g，党参15 g，白术15 g，山茱萸15 g，淮山药15 g，六月雪15 g，大黄6 g。14 剂，水煎服，每日1剂，早晚分服。2018年8月15日二诊，患者诉小排尿困难明显改善，尿量较前明显增加，量约1 000 ml/d。复查肾功能示肌酐降至146.67 μmol/L。效不更方，阮师嘱守方再进14剂。

按语：本案中医辨病为慢肾风并发癃闭，西医诊断为慢性梗阻性肾病并肾功能不全、慢性前列腺增生症。患者年老久病，脏腑亏虚，尤以脾肾亏虚为主，脾虚失于运化水湿，肾虚无以蒸腾气化水液，水液输布不利，日久郁而化热，湿热内生，蕴结于下焦，气机不畅，影响膀胱气化，故见排尿困难。脾肾气虚，故见疲倦乏力；肾阴亏虚，无以濡养腰府，脾虚，四肢失主，故见腰膝酸软。脾气亏虚，无以升清降浊，故见大便溏泻，湿热蕴结下焦，故见大便黏腻不爽。脾肾亏虚，湿热蕴结下焦，故以滋肾丸加减，滋肾清热，化气通关。方中知母、黄柏滋肾燥湿、降火坚阴，取桂枝入肺经，盖肺为水之上源，开宣肺气以行水气，车前子合通草通利小便，引邪热从小便而走；党参合白术补脾益气，淮山药配合山茱萸滋补肾阴；因患者血肌酐高，阮师辨证配以六月雪合大黄以清热解毒、通腑泄浊。全方共奏滋肾清热，化气通关之功效。

3.3 案例三 患者，男，62 岁，慢性肾脏病患者。2017 年2 月25 日初诊。主诉：尿频、尿量少2 个月余。无尿痛不适，查泌尿系彩超示“左肾中度积水”，未予重视及诊治，今来就诊。刻下：晨起颜面浮肿，尿频、尿量减少，晨起口干、口中黏腻，纳欠佳，易腹胀，纳欠佳，寐安，大便黏腻，日行一二，不成形，肛门灼热感，舌淡边有齿痕苔黄腻，脉滑数。西医诊断：慢性肾脏病合并左肾积水。中医诊断：癃闭（脾肾气阴两虚，湿热蕴结下焦证）。处方：滋肾丸加减：桂枝6 g，黄柏6 g，知母6 g，通草3 g，车前子15 g（包煎），太子参15 g，炙甘草3 g，淮山药15 g，芡实15 g。 7 剂，水煎煮，每日1 剂，早晚分服。2017年3月11日二诊，患者来诊时诉药后小便量较前增多，余症状大致同前，舌淡红苔舌微黄，脉偏滑。阮师考虑效不更方，再进7剂。其后多次门诊随诊，上述症状未再复发，复查泌尿系彩超未提示左肾积水，嘱门诊随访。

按语：本案中医仍属于“癃闭”范畴。阮师考虑患者年过六旬，病久体衰，脏腑亏虚，脾肾虚衰，运化水湿失常，日久郁而化热，湿热下注，影响膀胱气化，故见小便频数、尿量少；水液泛溢于上，故见晨起颜面浮肿；湿热上犯，故见晨起口中黏腻，湿热下趋，蕴结下焦，则大便黏腻不爽，肛门有灼热感；脾虚气机不利，故见腹胀、纳欠佳，舌淡边有齿痕亦为脾虚之征象，然则苔黄腻，脉滑数则为湿热壅盛之象。予滋肾丸加减，滋肾清热，化气通关。方中予知母、黄柏滋肾燥湿、降火坚阴，桂枝通行阳气以助通草通利小便，车前子淡渗利湿，引湿热从小便而走，取太子参补气生津，淮山药、芡实共奏滋肾阴固肾精之功。全方有滋肾清热，化气通关兼补益脾肾之功。

4 结 语

以上三则病案，阮师始终抓住慢性肾脏病患者并发淋证、癃闭之主导病机。一方面初期多以实邪为主，尤其易受湿浊之邪所困，湿热内生，蕴结下焦，日久耗伤元气真阴，肾气亏耗，影响膀胱之气化；另一方面慢性肾脏病患者久病脏腑亏虚，尤以脾肾亏虚为主，运化水湿失常，日久郁而化热，湿热下趋，阻滞气机，影响膀胱气化，故阮师辨证选用滋肾丸，治以滋肾清热、通阳化气。然因慢性肾脏病病情复杂，病情反复，本虚为主，兼夹之症繁多，当依据不同兼夹之症候病机，辨证加减运用本方，不可拘泥于单方亦或是单药，当审证求因，辨证施治，所谓“观其脉证，知犯何逆，随证治之”。