陈慧侬教授从脾肾肝亏虚论治多囊卵巢综合征并妊娠早期先兆流产

秦琴琴，逯克娜

（广西中医药大学第一附属医院，广西 南宁 530023）

多囊卵巢综合征（PCOS）是育龄期女性最常见的内分泌疾病之一，临床特征为高雄激素血症表现、持续性的无排卵、卵巢多囊样改变、肥胖、不孕、月经不调及妊娠丢失等［1］；先兆流产是妊娠12 周之前出现阴道流血，伴或者不伴下腹痛，妇检宫口未开，B 超提示子宫及孕囊大小与孕周相符，经过治疗后症状消失，可以继续妊娠者［2］。本病相当于中医学“胎漏”“胎动不安”等范畴。多囊卵巢综合征患者妊娠早期易发生流产，据临床报道，PCOS 患者早期妊娠丢失率可高达30%～50%［3］，是健康妊娠妇女的3 倍［4］，严重影响女性身心健康。全国名中医陈慧侬教授从事妇科临床工作60余年，善于用中药进行保胎，疗效显著，现将陈慧侬教授治疗多囊卵巢综合征并妊娠早期先兆流产经验总结如下。

1 PCOS患者早期妊娠丢失病因病机

现代医学认为多囊卵巢综合征患者并先兆流产主要与高雄激素血症、高黄体生成素导致患者血清中雌二醇、绒毛膜促性腺激素、孕激素水平偏低，子宫内膜的容受性降低［5］相关。也有学者认为，多囊卵巢综合征患者因为异常的卵巢内分泌环境，导致卵子的质量下降［6］。多囊卵巢综合征患者临床上因排卵障碍多数采用促排卵治疗后妊娠，但其卵子质量下降势必会影响到胚胎质量，从而易发生流产。现代中医医家对本病的病因病机论治尚未达成一致，洪小菲等［7］认为本病以肝肾虚为多见，班胜等［8］认为本病以脾肾亏虚为本，血瘀为标，从补肾益气活血法治疗。大部分医家均认为本病最根本的病机是肾虚。所以许多医家在多囊卵巢综合征并妊娠早期先兆流产的治疗上首先从补肾着手。陈慧侬教授认为，脾肾亏虚、肝阴不足是多囊卵巢综合征并妊娠早期先兆流产的病机关键，脾肾肝三脏与本病关系密切。

1.1 脾肾亏虚为本 肾为先天之本，肾藏精，肾主生殖，肾为冲任之根本。《女科经纶》言：“女之肾脉系于胎，是母之真气，子之所赖也。”［9］若肾气亏损，便不能固摄胎元，可见肾与胎元关系密切，保胎的根本在于补肾［10］。脾为后天之本，气血津液生化之源，如后天之脾胃虚弱，气血生化乏源，不能濡养先天，加之气血亏虚不能长养胎儿，从而胎元不固易发生流产。《临证指南医案》记载“胎气系于脾”［11］。《明医杂著》记载：“养胎全在脾胃，譬如钟悬于梁，梁软则钟下坠。”［12］可见脾胃与胎元关系密切，脾胃健旺，血气充足，胎有所养。综上所述，肾精气旺盛，则胎有所系，脾胃之气旺盛，则胎有所养，母体胎元足，才能载胎养胎。妊娠早期先兆流产多以脾肾亏虚为主，肾脾两脏先后天之本共同发挥作用，一起维持胚胎的生长，肾虚，会出现肾气不足，肾不固摄，导致冲任不固而流产，脾虚，则会出现气血不足以养胎，出现冲任失养，胎元不稳。

1.2 肝阴（血）不足 清代医家叶天士在《临证指南医案》亦提出“女子以肝为先天”，肝藏血，肝为血海，肝藏血充足，则冲任血液充盛，胎有所养。陈慧侬教授认为，现代社会，随着生活节奏增快及电子化设备普及使用，很多中青年女性习惯于熬夜晚睡，加之长时间双目紧盯屏幕，亦致双目受累，暗耗肝血，从而导致肝阴不足。多囊卵巢综合征患者长期月经紊乱，数伤于血，加之心理压力较大，易肝气郁结化火，故多数多囊卵巢综合征患者素体肝阴（血）虚，妊娠后阴血下聚冲任以养胎，致使肝血愈虚。肝藏血，肾藏精，精血同源，精血均由水谷之精化生和充养，且相互滋生，同源互化。肾精肝血，一荣俱荣，一损俱损。故补肾安胎同时，加入养肝阴药物，使肝柔神安血足，胎元得以护养，胎儿方健。

2 治 疗

2.1 组方用药 陈慧侬教授认为多囊卵巢综合征并妊娠早期先兆流产为胎漏、胎动不安，病机根本在于脾肾亏虚型，合并有肝阴（血）不足，故治疗上以补肾健脾、养肝安胎为治疗大法，采用补肾固子汤治疗效果显著。补肾固子汤基本方由菟丝子、淫羊藿、补骨脂、枸杞子、党参、白术、砂仁、白芍组成。方中菟丝子、淫羊藿、补骨脂、枸杞子被誉为“补肾四味”。枸杞子味甘，性平，归肝、肾、肺经，滋补肝肾明目，以补阴为主。补肾阴药物多有滋腻之弊，有碍脾胃运化加重痰湿，方中淫羊藿、补骨脂补肾阳，可鼓舞人体阳气，既温阳，又可避免桂附之弊，使阴中求阳，阳中求阴，从而达到阴阳互补的作用。研究表明，菟丝子［13］黄酮类有效部位所发挥的效应与孕激素相似；补骨脂［14］水煎液可提取出补骨脂二氢黄酮成分，对去卵巢大鼠有雌激素样作用，可起到补肾安胎作用。《傅青主女科》记载：“脾非先天之气不能化，肾非后天之气不能生，补肾而不补脾，则肾之精何以遽生也，是补后天之脾，正所以补先天之肾也。”［15］方中党参、白术补气健脾燥湿，砂仁健脾化湿安胎，健脾以固肾，气血足，冲任安而胎元自固。白芍酸苦微寒，益阴养血，肝阴足，自不犯脾土；甘草甘、平，补脾益气，调和诸药。全方共奏补肾健脾、养肝安胎之效，阴阳双补，温补而不伤阴，补阴而不滋腻。

2.2 随症加减 临证若兼有舌苔厚腻，痰湿重者，可加陈皮、茯苓各10 g 以健脾燥湿化痰；兼有阴道流血者，可加艾叶炭10 g 以暖宫止血；兼有失眠者，加茯神10 g以安魂魄养精神；兼有便秘者，可加肉苁蓉10 g以补肾润肠通便；兼有腹泻者，加白扁豆15 g、山药15 g以健脾化湿止泻。

3 案例举隅

患者，女，24 岁，2017 年3 月12 日初诊。主诉：停经45 天，阴道不规则流血2 天。末次月经2017 年2 月7 日，阴道少量出血，色淡红，小腹坠痛，腰酸痛，两膝酸软，夜尿频多，食少腹胀，神疲肢软。舌质淡，苔薄白，脉细略滑。患者既往有多囊卵巢综合征病史，不孕2年，有服用达英-35、氯米芬、注射用绒毛促性腺激素史。子宫附件彩超显示：宫内早孕，见卵黄囊，未见胎心，孕酮17.0 ng/ml，血β-HCG 10 079 mIU/ml。中医诊断：胎动不安。辨证为脾肾亏虚证，予补肾固子汤加减，药物组成：菟丝子10 g，淫羊藿10 g，补骨脂10 g，枸杞子10 g，党参15 g，白术10 g，砂仁10 g，白芍20 g，甘草6 g，艾叶炭10 g。每日1剂，水煎服。上方连服7天，2017年3月19日复诊复查孕酮24.52 ng/ml，血β-HCG 65 879 mIU/ml。患者阴道流血止，腹痛腰酸缓解，夜尿减少，出现便秘、寐差、梦多。在上方基础上减艾叶炭，加肉苁蓉10 g、茯神15 g，连服7 天。经治疗14 天，患者阴道流血止，诸症改善。2017 年4月2 日复诊，复查B 超提示：宫内早孕，见胎心。随访至2018年11月12日患者孕39周顺产，婴儿健康。

4 讨 论

目前西医治疗多囊卵巢综合征合并先兆流产患者主要以黄体酮注射液肌注或者地屈孕酮片口服，黄体酮及地屈孕酮片功能均以补充孕酮为主，以降低子宫平滑肌收缩，从而保障胚胎生长发育，维持正常妊娠。但是通过临床长期观察，黄体酮注射液及地屈孕酮片激素替代治疗对于先兆流产患者的症状改善并不显著［16］，并且激素类的药物引起的不良反应及副作用比较明显，加重患者妊娠反应，有些保胎患者局部肌注黄体酮导致臀部肌肉硬结发炎等，对于保胎患者的损伤较大，临床上许多患者不能完全接受。中医治疗PCOS 合并胎漏、胎动不安疗效显著，陈慧侬教授指出多囊卵巢综合征患者由于先天禀赋不足，或平素熬夜晚睡，导致肾气亏虚，后天脾气虚弱，痰湿内停，加之多囊卵巢综合征的患者孕前因排卵功能障碍不易受孕，多数患者怀孕后精神压力较大，情绪波动明显，肝气郁结化火，容易导致肝阴不足，所以怀孕后脾肾肝更虚，冲任不固，胎失所养，从而导致本病的发生。治疗上以补肾健脾、养肝安胎为治疗大法，治病与安胎并举，临证辨证论治，个体化加减治疗，标本兼治，可以有效降低多囊卵巢综合征早期妊娠丢失率。