疑似宫颈机能不全患者不同治疗方法对妊娠结局的影响

李小庆，孟文颖，王雅丽

(北京市通州区妇幼保健院，北京 101101)

宫颈机能不全(cervical incompetence)是指妊娠后，在达到足月妊娠前宫颈展平、变薄，宫颈管扩张、变宽的临床状态，妊娠合并宫颈机能不全是孕中期宫颈无痛性扩张导致复发性晚期流产和早产的主要病因之一[1]。为降低早产发生率，超声检测被普遍应用于辅助诊断宫颈机能不全。临床上主要采取宫颈环扎术改变宫颈机能不全的妊娠结局，以超声为指征的环扎术普遍开展，但妊娠中期发生宫颈缩短并不完全代表宫颈机能不全，环扎术并没有明显降低早产率[2]。目前国内对于疑似宫颈机能不全的治疗尚没有统一标准，疑似宫颈机能不全的产妇发生晚期流产、早产率明显增高，围产儿患病率和死亡率亦显著上升[3]。因此对于疑似宫颈机能不全的产妇临床上应引起关注，加强围生期保健，尽可能给出合理有效的治疗方案。本研究把妊娠中期发生宫颈缩短(宫颈长度≤25 mm)的孕妇暂且定义为疑似宫颈机能不全，通过回顾性分析2016年在我院建档并分娩的孕妇中疑似宫颈机能不全的患者经不同治疗方法后的妊娠结局，探讨这类患者的治疗方法，以期为临床治疗提供参考。

材料与方法

一、一般资料

回顾性分析2016年1月1日至12月31日于北京市通州区妇幼保健院产科建档的197例孕妇的临床资料，纳入标准：(1)孕妇存在渐进性宫颈缩短；(2)超声检测孕妇宫颈存在异常，且结合病史、临床状况疑诊的孕妇；(3)手术治疗经本院伦理委员会批准，患者及家属知情同意均签署了知情同意书。排除标准：排除存在精神障碍而不能配合治疗的孕妇。

根据治疗方式不同将患者分为宫颈环扎组(89例)和保守治疗组(108)例。宫颈环扎组患者年龄24～35岁，孕次为1～4次；保守治疗组年龄25～36岁，孕次为1～5次。

二、方法

1.宫颈环扎术：该组患者均采用宫颈环扎术(采用McDonald术式)治疗。术前，患者进行血常规、支原体、衣原体、C反应蛋白以及白带常规的检查，首先排除生殖道感染的可能。手术操作：(1)患者在术前将膀胱排空，蛛网膜下腔阻滞进行麻醉，患者采取膀胱截石体位，采取碘伏对外阴、阴道和阴道穹窿进行消毒，然后使用拉钩将穹窿部、宫颈充分暴露，钳夹宫颈并向下牵出，选用Ethibond Excel MB66线在阴道和宫颈的交界处，水平逆时针进行连续缝扎。(2)缝扎时，注意防止穿透患者的宫颈黏膜，如果宫颈阴道段在2 cm以下的患者，需要将宫颈膀胱的间隙切开，上推膀胱，然后在宫颈的1～11点间离宫颈外口2 cm以上处进行缝合，顺序如下：1～11点位、10～8点位、7～5点位、4～2点位。注意，缝扎的松紧度按照宫颈口5 mm较好。(3)术后处理：患者采用抗生素治疗，预防感染，静滴25%硫酸镁(邢台冶金镁业，2.5 g/支)10 g，1次/d，共静滴3 d，并绝对卧床。嘱患者出院后1～2个月内进行复查，采取经阴道超声及宫颈触诊检查；禁止性生活，防止进行重体力的劳动，如果出现腹痛、阴道流液和流血情况，随时就诊。(4)患者在孕37周将缝扎线拆除，如果患者发生宫缩，应该立即拆除缝扎线，防止对宫颈造成损伤。

2.保守期待疗法：保守治疗组患者均采用保守期待治疗。首先，患者需要卧床休息，口服地屈孕酮片(雅培，荷兰，10 mg/片)10 mg，2次/d，一直服用至孕周30周。其次，患者定期进行产检，护理人员定期对其随访，测定其宫颈的宽度、长度、内径以及宫颈阴道段的长度，同时对宫颈进行妇科检查。

三、观察指标

观察两组患者的妊娠结局、分娩孕周情况、新生儿出生结局等。孕妇的妊娠结局分为3种：足月产、早产和流产。妊娠成功即孕妇成功生产，孕育出新的生命。妊娠成功率=(足月例数+早产例数)/总例数×100%。孕妇的妊娠结局包括孕妇在28～31+6周、32～33+6周、34～36+6周的早产率的生产率。并记录活婴数量、转儿科数量以及新生儿出生体重等新生儿指标。

四、统计学方法

结 果

一、两组患者的一般资料比较

宫颈环扎组患者平均年龄(28.46±1.32)岁，平均孕次(3.31±0.46)次，宫颈长度21～27 mm，平均(22.23±1.82)mm，宫颈内口宽度3～6 mm，平均(5.02±1.33)mm，宫颈阴道段长度10～15 mm，平均(12.22±0.71)mm。保守治疗组患者平均年龄(28.64±1.63)岁，平均孕次(3.42±0.55)次，宫颈长度21～28 mm，平均(21.63±1.88)mm，宫颈内口宽度2～7 mm，平均(4.71±1.31)mm，宫颈阴道段长度10～15 mm，平均(12.43±0.65)mm。两组患者的年龄、孕次、自然流产次数、宫颈长度、宫颈内口宽度等一般资料比较无显著性差异(P>0.05)，组间具有可比性(表1)。

二、两组患者妊娠结局比较

宫颈环扎组的妊娠成功率显著低于保守治疗组，差异有统计学意义(P<0.05)。详细数据见表2。

三、两组患者早产情况比较

两组患者32～33+6周的早产率比较无显著性差异(P>0.05)；保守治疗组28～31+6周、34～36+6周的早产率显著低于宫颈环扎组(P<0.05)；早产儿平均分娩孕周比较无显著性差异(P>0.05)(表3)。

四、两组患者新生儿出生情况比较

两组的活婴数量、新生儿转儿科数量及新生儿出生体重比较，组间无显著性差异(P>0.05)(表4)。

表1 两组患者的一般资料(-±s)

表2 两组患者的妊娠结局比较 [n(%)]

注：与保守治疗组比较，*P<0.05

表3 两组患者早产情况比较 [(-±s)，n(%)]

注：与保守治疗组比较，*P<0.05

表4 两组患者新生儿出生情况比较 [(-±s)，n(%)]

讨 论

宫颈环扎术是一种采用缝合术来缩小宫颈内口的手术，可适当延长孕周，降低早产率，对提高胎儿存活率，预防子宫颈松弛导致的习惯性流产、早产及妊娠晚期产前出血的效果良好[4～6]。目前国内外研究证实，预防性宫颈环扎术的成功率可达81%～86%，可有效延长孕周，改善围产儿预后[7]。有观点认为在妊娠20～24周超声测量宫颈长度≤25 mm，且无早产史或晚期流产史的产妇，即疑似宫颈机能不全[8]。疑似宫颈机能不全的产妇发生晚期流产、早产的风险较高，围产儿的患病率和死亡率也明显上升。

疑似宫颈机能不全的诊断标准在临床上一直存在较大争议，孕妇孕中期的宫颈长度在25 mm以下暗示可能是宫颈机能不全，但研究发现将此作为诊断标准，对孕妇采取宫颈环扎术并不能明显降低早产率[9]。一些学者提出宫颈机能也许不是“无”或“全”的绝对概念，而是有程度区分的，研究认为宫颈缩短可能与以下原因有关：宫内的雌激素暴露，炎症诱发宫缩，孕激素缺乏等[10]。所以，单纯的宫颈缩短并不能确诊为宫颈机能不全。

本研究结合临床实践将妊娠中期发生宫颈缩短的孕妇暂且定义为疑似宫颈机能不全，比较保守治疗和宫颈环扎术两种不同治疗方式的妊娠结局。采取保守治疗的患者主要使用口服地屈孕酮片进行治疗，地屈孕酮片的主要成分是黄体酮。孕酮对于胎儿的生长发育极其重要，是维持妊娠和子宫静止状态的必需激素，孕酮通过和子宫内膜等特异靶组织上的受体结合来抑制母体对胎儿抗原的生殖免疫应答，并抑制母体对其滋养细胞的排斥，从而维持良好妊娠[11～12]。孕激素治疗是降低短宫颈孕妇早产率的手段之一，大样本的随机对照研究显示，对于宫颈异常缩短者阴道应用孕酮可以显著降低早产率[13～14]。

与采取宫颈环扎术治疗的患者相比，采取保守治疗孕妇的妊娠成功率明显升高，孕妇的早产率显著降低，其中28～31+6周和34～36+6周的早产儿数量显著降低，28周以前和32～33+6周的早产儿数量差别不大。此外，采取宫颈环扎术治疗患者与保守治疗患者的分娩孕周、活婴数量、转儿科数量和新生儿出生体重比较差别不大。究其原因可能是宫颈环扎术针对确诊为宫颈技能不全的效果显著，但本研究孕妇是疑似宫颈机能不全，并没有确诊，所以宫颈环扎术的效果甚微[15～16]。这一结果表明基于超声指征开展的环扎术并不能显著改善宫颈缩短者的围产结局，而孕激素治疗可以改善宫颈缩短者的围产结局。

综上所述，以超声指征诊断的疑似宫颈机能不全患者，行宫颈环扎术并不能显著改善宫颈缩短者的围产结局，而孕激素治疗可以一定程度改善其围产结局。临床医师应对疑似宫颈机能不全的患者行进一步确诊，避免过度治疗。本研究为临床医师对疑似宫颈机能不全的治疗提供了一定数据资料，但仍需进一步的研究探讨。