宫腔灌注人绒毛膜促性腺激素在IUI治疗中的应用

黎淑贞，陈希曦，廖勇彬，郭江华，黎平

(广东省江门市中心医院生殖中心，江门 529030)

随着人类生存环境及生活方式和行为的变化，育龄夫妇不孕不育的比例日益增多，据国内外的数据统计，不孕不育夫妇人数占育龄夫妇的15%[1]。目前，宫腔内人工授精(IUI)作为辅助生育的一线治疗，每周期妊娠率约为10%～20%。对于不孕不育患者，妊娠成功的主要因素包括子宫内膜容受性、优质胚胎和胚胎-子宫内膜对话，对于≤35岁的不孕夫妇，约三分之二的助孕治疗失败归咎于子宫内膜容受性受损。早有研究表明，人绒毛膜促性腺激素(HCG)是胚胎植入过程中极为重要的分子信号，作为人类最早期胚胎源性的信号之一，其在胚胎植入前已开始分泌[2-4]。Mansour等[5]根据体外受精-胚胎移植(IVF-ET)前宫腔灌注HCG的剂量不同分为4组，分别是空白对照组、100 U组、200 U组和500 U组，结果提示500 U组的胚胎种植率和妊娠率显著高于对照组。Licht等[6]报道了IVF-ET前宫腔内灌注HCG 500 U/ml，能够引起子宫内膜中生长因子的改变：白血病抑制因子、血管内皮生长因子、基质金属蛋白酶9的含量显著增加，子宫内膜中胰岛素样生长因子结合蛋白1和巨噬细胞集落刺激因子的含量显著下降，从而引发其下游效应，有助于临床妊娠。因此，本研究采用前瞻性队列研究的方法，观察在人工授精前24～36 h行宫腔内灌注HCG能否提高IUI的临床妊娠率。

一、资料与方法

1.研究对象及分组：收集2017年4月至2018年6月在本生殖中心第1次接受IUI治疗的女性患者169例为研究对象，其中原发性不孕患者121名，继发性不孕患者48名。纳入标准：(1)因不明原因不孕或男方轻度少弱畸形精子症行IUI；(2)女方年龄≤35岁的患者；(3)女方月经周期规律；(4)输卵管造影检查示双侧输卵管通畅；(5)近3个月未使用激素类药物。排除标准：(1)染色体异常；(2)子宫畸形、疤痕子宫、子宫内膜息肉、子宫内膜<8 mm；(3)生殖道感染。本研究的开展经我院医学伦理委员会审批同意，所有患者均充分知情同意并签署知情同意书。

采用随机数字表法将研究对象分为2组：HCG灌注组85例：行促排卵治疗，排卵期行IUI；在IUI术前24～36 h灌注HCG 500 U。对照组84例：行促排卵治疗，排卵期行常规IUI。

2.研究方法：HCG灌注组：从月经周期第3～5 d开始肌肉注射人绝经期促性腺激素(HMG，乐宝得，珠海丽珠制药)，根据卵泡发育情况调整HMG用量。当优势卵泡≥18 mm或者血/尿中测出LH峰时，肌肉注射HCG(珠海丽珠制药)8 000 U，同时进行HCG 500 U子宫腔内灌注。24～36 h内进行IUI。IUI后14 d后测血HCG判定是否妊娠。对照组：HMG促排卵后行IUI(促排卵方法同HCG灌注组)，不行HCG灌注[7-8]，余流程同上述。比较两组的临床妊娠率、流产率和异位妊娠率。

HCG灌注于IUI术前24～36 h内进行。操作方法：患者取膀胱截石位，用窥器暴露宫颈后，用无菌棉签檫拭宫颈外口及宫腔管内粘液。将HCG 2 000 U用0.9%生理盐水2 ml稀释，将连接1 ml注射器的人工授精导管吸取0.5 ml HCG注射液，置入宫腔内缓慢注射，观察HCG无返流即取出窥器。患者术后平卧5～10 min。

精子处理方案：操作前把所有培养液按需要量在室温中复温，采用洗涤离心法处理精液。处理后前向运动精子总数不低于10×106/ml，若处理后前向运动精子总数<10×106/ml，应征得患者同意方可进行IUI。

妊娠判断标准：生化妊娠：人工授精后12 d，曾有一过性血HCG升高，但随着血HCG下降，月经来潮，超声下未见妊娠囊。此类计入生化妊娠。临床妊娠：超声确认的妊娠(超声检查探及孕囊)，包括异位妊娠及早期流产。此类计入临床妊娠，若1位患者有多个孕囊，也记为1次临床妊娠。

3.统计学处理：实验数据采用SPSS 20.0统计软件进行统计。两组患者的基础情况比较采用t检验，妊娠率、异位妊娠率、生化妊娠率比较采用χ2检验。P<0.05为差异有统计学意义。

二、结果

1.两组患者的基础情况比较：两组患者的年龄、体重指数(BMI)、不孕年限、基础FSH、扳机日≥16 mm卵泡个数、HMG总量、子宫内膜厚度、洗涤后前向运动精子总数等比较均无显著性差异(P>0.05)(表1)。

2.两组患者妊娠结局的比较：HCG灌注组患者的临床妊娠率、异位妊娠率有高于对照组的趋势，但尚无显著性差异；两组间生化妊娠率比较亦无显著性差异(P均>0.05)(表2)。

表1 两组患者一般情况和精液参数的比较(-±s)

表2 两组患者临床妊娠结局的比较(%)

三、讨论

HCG可以通过调节平滑肌细胞之间的缝隙连接来促使细胞内Ca2+浓度变化，降低平滑肌细胞的收缩力，为胚胎的顺利着床提供优良环境[5]。另一方面，HCG对母-胎界面的免疫平衡有积极影响[9-11]，通过诱导细胞内环磷酸腺苷的合成促进蜕膜化的发生，降低免疫排斥反应，改善子宫内膜容受性，为胚胎植入提供条件。

很多学者开展前瞻性随机对照研究后认为IVF-ET前灌注HCG可以提高临床妊娠率[7，12]。但是，也有学者持反对意见，Wirleitner等[13]将术前2 d或移植当天灌注HCG、移植第5天(D5)单囊胚的IVF/ICSI患者进行随机队列研究，认为HCG灌注并不能提高胚胎种植率及活产率。Osman等[14]通过对8个随机对照研究(共3 087例IVF/ICSI患者)进行meta分析，结果认为HCG宫腔灌注虽然提高了临床妊娠率，但并没有提高活产率。

本研究将HCG灌注用于IUI的前瞻性队列研究。研究结果显示两组的基础情况比较没有显著性差异(P>0.05)；HCG灌注组的临床妊娠率略高于对照组(22.35% vs. 14.29%)，两组的生化妊娠率相近(3.53% vs. 4.76%)，均没有显著性差异(P>0.05)。HCG灌注组异位妊娠率略高于对照组(15.79% vs. 0%)，但尚无统计学意义(P>0.05)。笔者对HCG灌注组异位妊娠率的升高进行了文献回顾和分析，异位妊娠的发生与不孕类型、不孕年限、促排卵导致的雌激素上升、潜在的子宫内膜异位症和输卵管炎症相关。Bu等[15]对2 293例IUI患者进行统计，异位妊娠发生率为2.05%，其中促排卵周期异位妊娠率为2.62%。Hou等[16]对在胚胎移植前进行HCG灌注的6个随机对照试验(包括2 759位妇女)进行荟萃分析，认为HCG灌注组与对照组的异位妊娠率没有差异。因此，考虑本研究纳入的样本量较少，研究结果可能存在一定偏倚，后续需进一步扩大样本量，进行多中心随机对照双盲研究，以获得更准确的结论。此外，妊娠是一个精细复杂的过程，受到盆腔环境、配子质量、免疫因素、性激素水平、授精时机的选择、夫妇双方精神因素等诸多因素的影响。譬如，有研究报道，原发不孕者行IUI的妊娠率低于继发不孕[17]；不孕年限长的患者，妊娠率逐渐下降[18]，这都提示妊娠是一个复杂且存在诸多影响因素的过程。而本研究并未能排除所有复杂的干扰因素，因此研究结论也存在一定的局限性。

综上所述，子宫腔内灌注HCG可能提高子宫内膜的容受性，但是要提高IUI的妊娠率，其应用效果目前尚不明确。还需要循证医学和精准医疗相结合，进一步加以研究探讨。