单兆伟治疗慢性萎缩性胃炎合并失眠的经验

王高峰

（昆山市中医院，江苏 昆山 215300）

指导 单兆伟

慢性萎缩性胃炎（CAG）是一种临床常见的消化系统疾病。失眠容易导致焦虑抑郁等不良心理因素的发生，而不良心理因素又与慢性萎缩性胃炎的复发密切相关［1］，因此临床失眠与慢性萎缩性胃炎需同时治疗，才能达到预期的疗效。单兆伟教授为全国名老中医，师承孟河医家张泽生，深得精髓，从事中医临床及教学50 余载，临床上诊治慢性萎缩性胃炎合并失眠，药物选择颇具特色，现结合具体案例，将经验介绍如下。

1 病案举例

1.1 案例1 患者，男，47岁。2018年3月14日初诊。主诉：胃脘部胀痛5年。胃脘胀满，餐后加重，烧心，反酸，乏力，口干，有口气，大便干结，夜寐差，舌红苔薄黄腻，脉细小滑。2017 年12 月16 日于江苏省中医院查胃镜：慢性萎缩性胃炎，反流性食管炎（LA-A）；病理检查示：慢性萎缩性胃炎伴肠化生，Hp（+）。2017年12月予奥美拉唑、胶体果胶铋、阿莫西林、克拉霉素四联抗Hp 治疗，既往有饮酒史6 年。西医诊断：慢性萎缩性胃炎，反流性食管炎。中医诊断：胃痞病-气阴不足、湿热阻滞证。治以益气养阴，清化湿热，兼以安神。药用：太子参10 g、白术10 g、法半夏6 g、麦冬15 g、黄芩10 g、仙鹤草15 g、薏苡仁15 g、白花蛇舌草15 g、乌贼骨15 g、浙贝母10 g、百合15 g、茯神12 g。14 剂，水煎服，每日1 剂。二诊：胃脘胀满稍缓解，夜寐改善，大便干结不畅，予原方加佛手5 g、枳壳10 g、紫菀10 g。14 剂，煎服同前。三诊：诸症皆消，饮食清淡，随访3月未再复发。

按：该病机为饮食不节日久，伤及脾胃之气阴；脾胃运化失职，湿热内生；内生之湿热日久又伤及脾胃之气阴。治疗当以益气养阴、清化湿热为主。这种情况，单老认导致不寐的直接病机是：气血生化乏源，心失所养，可致不寐；湿热内停，“火热为阳邪，其性炎上”，顺胃之别络上扰于心，更导致夜不成寐；涉及心失所养、湿热上扰虚实两个方面。单老对于这种症情多加用百合、茯神来治疗失眠。盖百合味甘，性寒滑利；《本草述》载“百合之功，在益气而兼之利气，在养正而更能去邪……乃渗利和中之美药也”；《纲目拾遗》则言“百合有清痰火、补虚损之功”；可见百合既能补气益阴而扶正，又可清热化痰而驱邪。茯神甘淡而平，《中华本草》载其有宁心、安神、利水之能；《药品化义》言“俱宜温养心神，非此不能也”；盖茯神既能补养心神，又可清利水湿，正合心失所养、湿热上扰的病机。百合、茯神两药合用可扶脾胃之气阴、能养心安神之不足，又能清化湿热之扰。如此既可治疗失眠之症，又能辅助主方治疗慢性胃炎。另外，单师认为慢性萎缩性胃炎的病机特点为：脾胃亏虚为本，湿热血瘀为标［2］；百合和茯神既可补益又能清热祛痰湿，正合该病的基本病机；所以各型慢性萎缩性胃炎合并失眠的情况，均可配合使用，对于气阴不足、湿热阻滞证尤为适合。

1.2 案例2 患者，女，64岁。2018年3月18日初诊。主诉中上腹胀满8 年余。中上腹隐痛，嗳气，食纳欠佳，面色萎黄，形体消瘦，大便偏干，入睡困难，寐中易醒，舌淡边有齿痕，苔薄白，脉细。2018年1月18日至芜湖第二人民医院查胃镜示慢性浅表—萎缩性胃炎，病理检查示：慢性中度萎缩性胃炎伴肠化生，Hp（-）。西医诊断：慢性萎缩性胃炎伴活动，中医诊断：胃脘痛——脾胃虚弱证。治以益气健脾，养血安神。药用：党参10 g、生白术10 g、生黄芪15 g、白芍15 g、当归6 g、法半夏6 g、陈皮5 g、仙鹤草15 g、百合15 g、酸枣仁15 g、柏子仁10 g、白花蛇舌草15 g。14 剂，水煎服，每日1 剂。二诊：上腹部隐痛缓解，夜寐好转，大便不畅，予原方加佛手5 g、肉苁蓉10 g。14 剂，煎服同前。三诊：诸症已除，嘱避免疲劳，禁熬夜，继服14剂以资巩固，随访3月未复发。

按：该病机为患者年已花甲，脾胃虚弱，胃络失养，久病入络，气虚瘀血，发为本病。治当益气健脾、和胃为主。这种情况，单老认为导致不寐的直接病机是“荣卫之道涩”，脏腑精血不足所致，而不单是脾胃虚弱，血不养心所致。如《难经·四十六难》言“血气衰，肌肉不滑，荣卫之道涩，故昼日不能精，夜不得寐也”；又马莳注《素问·病能论》言“此言人有卧而不安者，以脏气伤而精气耗也。盖五脏为阴，各藏其精，脏有所伤及精有所之，则脏伤而精耗者，卧不安也”。对于这种症情，单老多加用酸枣仁、柏子仁来治疗不寐。盖酸枣仁味甘酸而性平能益精血而安神，《本草汇言》载“酸枣仁，均补五藏，……是皆五藏偏失之病，得酸枣仁之酸甘而温，安平血气”，又《本草汇言》言“敛气安神，荣筋养髓，和胃运脾”。柏子仁，性平而不寒不燥，《本草纲目》载“其气清香，能透心肾，益脾胃，盖上品药也，宜乎滋养之剂用之”，盖柏子仁有先后天并补而安神之功；另《本草备要》言“柏子仁润药而香能舒脾”。酸枣仁、柏子仁两药合用，既可益气养血以营五脏、通荣卫而安神，又可健脾和胃治疗主病。

1.3 案例3 患者，男，62岁。2018年4月18日初诊。主诉：嗳气4 年余。嗳气，中上腹胀满，纳差，口中异味，时有头晕、精神困倦，大便干结不畅，夜寐差，多梦不祥，舌红苔厚黄腻，脉细滑小数。2017年11月14日于南京市中大医院查胃镜示慢性胃炎伴糜烂，病理检查示：慢性中度萎缩性胃炎伴肠化生，Hp（-）。平素饮食不规律，喜食夜宵。西医诊断：慢性萎缩性胃炎。中医诊断：胃脘痛——脾胃虚弱，痰湿阻滞。治以益气除湿，化痰安神。药用：苍术10 g、厚朴10 g、法半夏6 g、陈皮5 g、黄芩10 g、仙鹤草15 g、茯苓10 g、白花蛇舌草15 g、焦山楂12 g、焦六神曲12 g、鸡内金10 g。14剂，水煎服，每日1 剂。二诊：嗳气缓解，夜寐较差，大便不畅，予原方加远志10 g、石菖蒲15 g、紫菀10 g。14 剂，煎服同前。三诊：诸症已除，嘱饮食规律，戒除夜宵习惯，继服14剂以资巩固，随访3个月未复发。

按：该病机为饮食不节，脾胃运化失职，谷不为精反为滞，痰湿阻络，血行瘀滞，发为本病；该患者痰湿阻滞较重，成为当前的主要矛盾。治疗该种症情多的慢性胃炎，当以燥湿、化痰、清热为主。这种情况，单老认导致不寐的直接病机是：痰湿阻滞中焦，阳明胃气不降，上扰心神；如《素问·逆调论》云“胃者六腑之海，其气亦下行。阳明逆，不得从其道，故不得卧也。胃不和则卧不安，此之谓也［3］”。治疗这种失眠当化痰祛湿，消积祛滞，清降阳明以安神。单老常选用远志、石菖蒲。盖《中药大辞典》载“远志有祛痰开窍，安神之功”；且《医学衷中参西录》言“远志入胃又能助生酸汁，盖其能化痰安神而不伤胃阴”。石菖蒲味辛苦性微温，王好古言“其可治心积伏粱”；《重庆堂随笔》载“石菖蒲，清解药用之，赖以祛痰秽之浊而卫宫城，滋养药用之，借以宣心思之结而通神明”。诸药合用，消积滞、化痰祛湿而降阳明，如此痞满自除而寐亦自安。

1.4 案例4 患者，女，42 岁。2018 年3 月7 日初诊。主诉胃脘部胀痛3年。胃脘部胀痛，连及右胁部，胃纳一般，夜寐差，每于情绪时加重，舌红苔薄黄，脉弦细。2018年2月22日于江苏省中医院查胃镜：慢性萎缩性胃炎伴糜烂，十二指肠球炎；病理检查示：慢性萎缩性胃炎伴肠化生，Hp（-）。既往有肝右叶小囊肿，甲状腺结节病史。西医诊断：慢性萎缩性胃炎。中医诊断为胃痞病——肝胃不和证。治以疏肝和胃，制酸护膜，解郁安神。药用：柴胡5 g、白芍15 g、当归10 g、黄芩10 g、仙鹤草15 g、薏苡仁15 g、白花蛇舌草15 g、百合15 g、乌贼骨15 g、浙贝母10 g、合欢皮10 g、远志6 g。14 剂，水煎服，每日1 剂。二诊：胃脘胀痛稍缓解，夜寐改善，胃纳一般，予原方加延胡索10 g、鸡内金15 g。14 剂，煎服同前。三诊：诸症皆消，嘱心情舒畅，继服14剂以资巩固，随访3个月未复发。

按：该病机为情志不畅，肝失疏泄，脾胃气滞，日久导致湿、热、瘀阻滞，发为本病。治当疏肝和胃为主。单老认为这种导致不寐的直接病机是肝失疏泄影响到心主神志的功能。肝主疏泄，心主神志；肝藏魄，心藏神；人的精神、意识和思维活动，虽由心所主，但与肝的疏泄功能密切相关［4］；如《素问·诊要经终论》言“冬刺春分，病不己，令人欲卧不能眠，眠而有见”，即肝气受伤会发生“欲卧不能眠”。认为这种对于这种症情，单老多加合欢皮、远志。盖合欢皮，味甘性平，《中药大辞典》载“合欢皮解郁宁心，可治心神不安，忧郁失眠之证”；另合欢皮又有活血、和血之功，合慢性萎缩胃炎日久瘀血之变的基本病机。远志，《滇南本草》言其入心、肝、脾三经；《中药大辞典》载“远志有解郁安神之功”。合欢皮、远志合用既可解郁安神治疗不寐，又有助疏肝理气治疗其主证。

1.5 案例5 患者，男，72岁。2018年4月16日初诊。主诉：胃脘部胀满6 年余。胃脘胀满，烧心，反酸，口苦，大便易溏，时有肠鸣，时有口腔溃疡，入睡困难，怕冷，舌红苔薄黄，脉细。2017年11月23日于上海华山医院查胃镜示胃角胃窦炎，病理检查示：慢性中毒萎缩性胃炎伴中度肠化生，Hp（-）。西医诊断：慢性萎缩性胃炎。中医诊断：肝脾不调，寒热错杂证。治以辛开苦降，调和肝脾，兼以交通心肾。药用：党参10 g、白术10 g、法半夏6 g、黄芩10 g、仙鹤草15 g、薏苡仁15 g、干姜3 g、白花蛇舌草15 g、茯神12 g、黄连3 g、肉桂2 g。14 剂，水煎服，每日1 剂。二诊：胃脘胀满缓解，夜寐改善，大便日行两次，予原方加马齿苋15 g、炒建曲10 g。14 剂，煎服同前。三诊：诸症已除，嘱忌生冷饮食，继服14剂以资巩固，随访3个月未复发。

按：该病机为饮食及情志等因素，导致肝热脾寒，寒热错杂，中焦气机升降失常，气机痞塞不通，日久致湿、热、瘀阻滞发为本病，治疗以“辛开苦降”为大法。单老认为这种导致不寐的直接病机是心肾不能相交。盖脾升胃降主导着全身的气机升降，中焦气机痞塞，影响及心肾的气机升降，心火不能下降于肾而独亢，肾水不能上济于心而凝聚，导致不寐的发生。如清·吴达《医学求是·血证求源论》曰：“坎水温升则肝木遂其疏泄之性，赖脾气以上达，上达则成魂，升于君火则为神，而坎中之一阴寓焉；离火清降则肺金行其收敛之政，赖胃气以下行，下行则成魄，降于坎水则为精，而坎中之一阳寓焉。”对于这种症情，单老多加用黄连、肉桂乃交泰丸之意：黄连清心泻火以使心火下降，肉桂扶助肾阳以鼓舞肾水上承，如此水火相济，心肾相交，方能成寐；且黄连本身为泻心汤之主药，而肉桂味辛，又可助干姜行“辛开之能”。全方既能交通心肾安神治疗不寐，又可辛开苦降恢复脾升胃降的生理功能。

另外，单老认为慢性萎缩性胃炎发病过程中，时有郁热情况的出现，如热象扰心神明显时，患者出现夜间辗转反侧，烦躁不寐，此时加重龙齿、紫贝齿、磁石等性凉而有镇静安神作用的药物，效果会更好。

2 体 会

慢性萎缩性胃炎是临床常见病症，其基本病机是：饮食、情志等因素导致脾胃气滞不畅，津液、水谷不归正化，水湿痰饮停滞，日久化瘀化热而成，病变多涉及肝、脾、胃等脏腑。脾胃处中焦为气血生化之源，又脾升胃降为心肾相交之媒，肝藏血主疏泻而为心之母，疾病过程中形成的水、湿、痰、饮、瘀血、郁热又可扰乱“心主藏神”之功，故慢性萎缩性胃炎的患者常常有失眠情况的出现；而失眠又常常导致情志不畅，气机郁滞，进一步加重慢性萎缩性胃炎的发展，临床治疗颇为棘手。单兆伟教授临床治疗慢性萎缩性胃炎已数十载，认为不同证型的该病患者，失眠的具体病机不尽相同，而同一个患者不寐发生的直接病机和主证的病机也不尽相同，故在治疗上立足主证而处方，分析导致不寐的直接病机而选药。单老所选择的药物既能有效地治疗失眠，又能有助于主证的解决，相得益彰，疗效显著。