剖宫产瘢痕憩室及治疗方式选择

张艺馨，杨清

剖宫产瘢痕憩室（cesarean scar defect，CSD）是剖宫产术后常见的远期并发症之一，定义为愈合不良的瘢痕处内膜层向肌层外突起的局限性扩张和囊状突出。CSD的常见症状包括：不规则阴道出血、痛经、慢性盆腔痛、继发不孕；严重影响女性生活质量、影响妇女再次妊娠。国家二胎政策放开后，剖宫产后再次妊娠者增加，由此带来的剖宫产瘢痕妊娠、子宫破裂、凶险性前置胎盘的发生率也均有增加[1]。因此，明确CSD的发生机制，并根据患者临床症状、辅助检查及生育需求选择合适的治疗方式至关重要。

1 流行病学

世界卫生组织（WHO）关于剖宫产率的报告提到，3年内（2014—2016年）中国的剖宫产率高达50%，远远高于WHO理想的剖宫产率（10%～15%）[2]。在过去的15年里，全世界范围内剖宫产率翻了一番，每年增长4%左右，达到21%。而每年在620万例不必要的剖宫产中，有一半发生在中国和巴西[3]。作为剖宫产术后的远期并发症之一，随着剖宫产率的不断升高，CSD的发病率也在逐渐增加。Tower等[4]报道CSD的发生率为19.4%～88%。更重要的是，CSD可能导致患者经期延长及后续妊娠的不良事件的发生，包括不孕、流产和子宫破裂。

2 发病机制

2.1 子宫切口位置 子宫切口位置过高或过早行剖宫产手术，子宫下段形成不良，肌层较厚，缝合时很难按解剖层次对合整齐。若子宫切口位置过低靠近宫颈，则因为宫颈肌性组织少、血液供应差而更易形成瘢痕憩室。

2.2 缝合方法 不同缝合方法对憩室发生的影响，观点不尽相同。多数学者认为单层缝合较双层缝合更易形成憩室，也有学者认为单层缝合破坏组织少，手术时间短，可以防止切口内翻，防止蜕膜面的切缘分离而促进切口愈合。一项临床随机试验称，只有在初次或选择性剖宫产患者中，双层缝合才能较单层缝合得到更厚的残余肌层厚度（P=0.03）[5]。但另一项随机对照试验认为CSD的形成及憩室的深度与缝合技术无关[6]。还有一项前瞻性研究发现CSD的形成与是否锁边缝合无关（该研究都为单层缝合），但憩室下缘较薄，上下缘厚度相差较大，可能是子宫切口愈合不良的原因之一[7]。总之在不发生缝合处去血管化的前提下，实现上下切缘的良好并置是关键，而不是简单的单层与双层缝合的讨论[8]。

2.3 感染 目前，对于宫腔内感染可能导致子宫切口愈合不良已成共识，Dawood等[9]双盲随机对照临床试验认为，择期行剖宫产患者术后行宫颈扩张组瘢痕缺损的发生率比无宫颈扩张组低（5.03% vs.11.04%，P=0.048），且扩张组残余肌层厚度（residual muscle thickness，RMT）较厚（P=0.002）、彩色多普勒检查显示瘢痕处血管化较多（P=0.002）。原因可能是宫腔内血液残留引起子宫下段的血运较差及宫内感染导致瘢痕薄弱和愈合不良，也有大量临床研究报道，诸如胎膜早破、产程异常、前置胎盘、妊娠期糖尿病等导致的切口部位感染，也可导致CSD发生率增加。

2.4 其他因素 近年来有研究认为，后位子宫因子宫前壁张力大而导致子宫切口难以愈合，所以较前位子宫更易发生CSD[10]。但Park等[11]认为，子宫前后位与CSD的发生无关。最近一项针对剖宫产术后6周患者的前瞻性研究认为，血小板减少（≤150×109/L）、纤维蛋白原升高（≥4.5 g/L）增加了CSD形成的风险（aOR=2.0，95%CI：1.1 ～3.6；aOR=1.7，95%CI：1.1 ～2.5）[12]。以上结论可解释为，血小板减少通过影响体内外细胞的单层修复影响子宫切口愈合，纤维蛋白原浓度较高则通过形成大而稳定的凝血块阻塞肌层内血管使切口处难以愈合。该研究还探讨了妊娠期高血压疾病与剖宫产瘢痕憩室形成的关系，未患妊娠期高血压的妇女较患病者CSD发病率更高，但差异无统计学意义（42.6% vs. 33.3%，P=0.051）；而且发现控制血压的药物影响着憩室的形成：使用钙通道阻滞剂控制血压的产妇较使用β受体阻滞剂者更易形成CSD（86.7%vs.44.0%，P=0.042），推测可能与钙通道阻滞剂使术后子宫收缩差、术后出血较多有关。除上述原因之外，剖宫产次数、子宫内膜异位到子宫切口也是CSD发生的重要因素。

3 CSD的诊断

CSD的诊断应根据病史、临床表现及辅助检查等综合进行。有剖宫产史的患者如出现异常子宫出血，应注意与CSD鉴别，并通过超声、磁共振成像（MRI）或宫腔镜等进行检查，排除子宫黏膜下肌瘤、子宫内膜息肉、子宫腺肌病等引起的异常子宫出血。

3.1 超声 经阴道超声是现阶段诊断CSD的常用方式，但对闭合状态无局部积液的憩室容易漏诊。因此，在经期或出现阴道不规则出血时，憩室更易被诊断[13]。宫腔声学造影（sonohysterography，SHG）是指将造影剂注入宫腔，使憩室壁分离，从而更清晰地显示憩室。由于SHG敏感度更高，且对形状的评估更好，因此对非妊娠妇女CSD的诊断价值优于经阴道超声[14]，但有发生感染的可能

3.2 MRI MRI能更精确地从多个平面测量残余肌层厚度，并能很好地显示软组织，如子宫前壁与膀胱、腹壁的粘连情况，缺点是价格昂贵。

3.3 宫腔镜 宫腔镜检查可以直视下观察憩室的位置、形态、深浅、大小、积血情况等，以及憩室内部有无内膜生长等，缺点是无法测量残余肌层厚度。

4 CSD的临床表现及对再次妊娠的影响

CSD的临床表现主要有不规则阴道出血、痛经、慢性盆腔痛、不孕等。临床上以不规则阴道出血、不孕最常见。不规则阴道出血多因憩室内膜发生周期性剥脱出血导致；憩室内经血引流不畅可导致宫颈黏液性状改变及局部炎症反应，从而引发继发性不孕。CSD患者再次妊娠时，受精卵着床于上次剖宫产切口瘢痕处诊断为剖宫产瘢痕妊娠，该疾病属于异位妊娠的一种，情况较为罕见，但对患者是极危险的，甚至可造成子宫破裂。且瘢痕部位血供较少，妊娠后胎盘与肌层间的蜕膜多发育不良，绒毛易侵入肌层，造成胎盘植入。如憩室处残存肌层较薄，绒毛可穿透子宫肌层，导致穿透性胎盘植入[15]。

5 CSD的治疗

CSD的治疗方式包括药物治疗（口服避孕药、左炔诺孕酮宫内缓释系统）、手术治疗（主要包括宫腔镜下憩室去除术、经阴道或腹腔镜下憩室修补术）。而对于无症状且无生育需求的CSD患者不建议治疗。

5.1 药物治疗 口服避孕药物可通过控制子宫内膜增生而减少与憩室相关的异常子宫出血。然而研究表明，对于大多数接受保守激素治疗的患者，症状只是暂时缓解，停止治疗可能导致异常子宫出血的复发，且剖宫产瘢痕妊娠的风险持续存在[16]。所以，药物治疗主要适用于以异常子宫出血为主要临床表现、且暂无生育要求的患者。

5.2 手术治疗 手术治疗是目前临床上主要采用的治疗方式。

5.2.1 宫腔镜下憩室去除术原理主要是切除阻碍经血引流的憩室下壁，并电凝破坏憩室中的内膜，但不能从根本上解决瘢痕处的解剖缺陷。无论有无生育需求，残余肌层厚度＜3 mm者都不建议行宫腔镜手术[17]。但Tsuji等[18]研究认为，对于残余肌层厚度＞2.5 mm的患者，宫腔镜手术可使残余肌层厚度增加，原因可能是切除和烧灼峡部表面可减少炎症并诱导峡部组织再生。

5.2.2 经阴道憩室修补术经阴道憩室修补术是改善CSD患者月经持续时间及再次妊娠结局的有效方法之一。术后子宫出血的改善率为80.3%～93.5%。Zhou等[19]研究表明，80.3%（94/117）经阴道憩室修补治疗的CSD患者月经持续时间≤10 d，术后1个月、3个月及以上随访发现，术后3个月是CSD患者随访的可靠时间点。此术式缺点为术野暴露较困难，要求术者熟练掌握阴式操作、憩室定位具有强烈的主观性。

5.2.3 腹腔镜下憩室修补术腹腔镜可在直视下修复憩室，并可联合宫腔镜行透光试验，能更精确地确定憩室位置及范围，切除所有纤维化组织，同时保留健康的子宫肌层。但过度切除和缺血性缝合可影响子宫肌层的正常愈合[20]。Marotta等[21]对行腹腔镜下憩室修补术的患者于术后3个月行MRI检查，发现残余肌层厚度由术前的（1.70±0.69）mm增厚为术后的（9.80±1.04）mm，认为腹腔镜憩室修补可有效改善妊娠率，减少子宫破裂风险。腹腔镜手术的术式除腹腔镜下切除瘢痕憩室后再行子宫修补外，“折叠对接缝合法”也因操作简便、手术时间短、保留子宫壁的完整性而逐渐得到临床医生的认可[22]。Dosedla等[23]认为腹腔镜下憩室修补术后症状的改善并不一定意味着CSD超声形态学的改善，11例CSD患者术前1 d和术后6个月后测量的残余肌层厚度分别为（0.3±0.4）mm和（1.3±1.0）mm，差异无统计学意义（P=0.101），而腹腔镜手术后63.6%（7/11）的患者症状明显改善。但是腹腔镜下憩室修补术对于有症状的CSD患者仍为一种重要选择，因为除了进行CSD重建外，术中还可以对膀胱外侧行粘连松解进而改善症状。

5.3 干细胞治疗 针对切口憩室愈合不良，Fan等[24]在子宫切口缝合后，将间充质干细胞（mesenchymal stem cells，MSCs）均匀地注射到子宫下段切口。术后试验表明，MSCs可作为瘢痕重建的一种治疗选择，具有良好的安全性和有效性。

6 CSD术后的妊娠结局

虽然已有一系列研究针对CSD进行了术后随访，但大多数研究仅评估术后的妇科结局，其产科结局未知。从而没有针对术后有生育需求的CSD患者的治疗方案指导。Gurol-Urganci等[25]荟萃分析提示，有剖宫产史的妇女未来怀孕和分娩的概率分别比阴道分娩史的妇女低9%和11%。尽管具体机制仍不清楚，子宫不完全愈合和发生术后感染可能是导致上述现象的重要病理生理学基础。剖宫产术后子宫切口愈合不良是形成憩室的重要原因之一，所以也有理由推测CSD患者的不孕率高于无CSD的妇女。

子宫修补术可通过腹腔镜或经阴道进行，一项研究中，18例接受腹腔镜修补术治疗的妇女有10例（55.6%）在手术后怀孕[26]。另一项研究中9例CSD患者术后7例（78%）不良症状消失，4例自然妊娠（其中3例术前被诊断为不孕）[27]。Zhou等[28]研究发现，50.98%（26/51）的CSD患者在经阴道憩室修补术后怀孕。张多多等[29]研究发现，经阴道或腹腔镜下憩室修补术后再次妊娠是安全的，腹腔镜手术由于可以分离盆腔粘连，可更好地促进术后妊娠。但腹腔镜组（50%）和经阴道组（34.8%）的累积妊娠率差异无统计学意义。

7 讨论及展望

CSD发病机制不明，对于剖宫产术后憩室形成原因及修补术后的憩室相关参数没有明显改善的原因值得研究；另外，行手术修补子宫的原因是为了防止CSD患者再次妊娠发生子宫破裂等不良后果，若术前憩室相关参数可预测再次妊娠子宫破裂的风险，有助于挑选出修复手术能受益的患者。Pomorski等[30]长期前瞻性研究得出，对于剖宫产术后6周子宫，子宫内膜表面到憩室最低点距离/残余肌层厚度（D/RMT）比值越大，越容易出现瘢痕裂开，当D/RMT比值＜0.785时，再次妊娠无子宫破裂风险。异常阴道出血可能包括经血滞留和憩室内出血等机制，所以在RMT允许的情况下，使用宫腔镜切除憩室边缘促进经血流出，电灼憩室内的血管及出血点可改善该症状。因此，对于没有憩室血管化增加的患者，使用宫腔镜治疗憩室可能无效，并增加邻近器官热损伤的风险[31]。