叙事医学训练何以可能？ ——兼论叙事医学训练在医学人文教育的重要性

刘 联，蓝 云

(1.赣南医学院；2江西环境工程职业学院,江西 赣州 341000)

早在20世纪70年代，美国学者埃德蒙·佩里格里诺警告，过分强调科学并且持续性的忽视人类价值和医学中的人文层面将会导致病人照护本身的失人性化[1]。随着对疾病谱因的深入认识和现代医学科技的发展，医学教育与医学实践之间矛盾呈上升趋势，技术至上、过度职业化、过度医疗、去人性化、机械医学教学等现象不断增多。究其原因，医学的本质问题和最基本的人类价值问题没有得到关注。也就是说，医学教育致力于促进医学实践中的共情、信任以及对病人个体的关注不足。而光靠临床专业技能来解决以上问题是远远不够的，医生需要借助医学人文教育培养认知能力和情感能力，更需要实用有效的叙事技巧来指导并进入病人个体内心。作为学科范式的叙事转向，叙事其实也已成为关注病人的工具之一，并在国外医学教育中引发了“医学叙事革命”[2]。正如美国西北大学医学人文教授凯瑟琳·亨特指出，叙事是连接医学理念(关于疾病的科学知识)和实践(每个病人)的桥梁[3]。本文依据叙事医学理论，在分析叙事医学训练应用状况基础上，着重探讨叙事医学训练何以可能的根本原因与重要性，探析叙事医学训练在国内医学教育中应用的可行性，以期达到国内外医学教育的对接和医学与人文相融。

1 叙事医学训练应用缘起及其审视

1.1叙事医学训练应用缘起“叙事医学训练”概念是由美国哥伦比亚大学内科学教授、内科医生及文学学者丽塔·卡伦(R. Charon)在其2006年出版的著作《叙事医学：尊重疾病的故事》一书中提出来的。叙事医学训练来自于丽塔·卡伦创造的“叙事医学”(Narrative Medicine)新兴领域，实为叙事医学的理论发展和广泛应用。经过长期的医学实践，丽塔·卡伦认为医学中所缺乏的情感如共情、同理心和责任感等可以由密集的叙事训练得以有效地提升。也即是，引导医生运用医学之外学科的叙事技巧和洞见来加强医学实践是切实可行的。具体而言，主张培养文学与临床想象力和思维能力，将倾听技巧运用于医疗实践，强化自我意识和专注力方面的复杂训练，利用“阅读的自我”来获取文本意义，同时借助叙事性的倾听发现病人身体、心灵及自我之间的关系，以实现医患间的视域融合以及深层次上的动态认可，从而增强医生的交流能力，培养其创造力并有效提高临床治疗效率。

1.2叙事医学训练应用审视对于叙事医学训练的应用，目前主要集中于国外高校和医疗卫生机构层面。美国哥伦比亚大学率先进行叙事医学训练的应用和推广，叙事医学方法训练成为了美国继续医学教育认证委员会所认证的执业医师继续教育项目内容之一。随后，大部分美国医学院校陆续将其训练纳入在其核心课程当中，注重采用具体的训练式教学方法来提升医学生的共情能力、换位思考能力和临床实践能力。同样，英国伦敦大学国王学院则是启动医学人文学理学硕士项目，通过诸多学科中持久地训练人文学科中提问方式，促使学生学会进行其自己的医学人文研究的方法。可见，叙事医学训练已成为国外提升医学人文能力的有效做法之一。相比之下，国内学者也越发意识到，文学叙事对于临床医疗实践的重要性，同样认为文学叙事的解读训练应成为医学课程的重要组成部分。但目前在国内医学教育中，并没有开设相关的叙事医学课程，叙事医学训练同样并未得到更多关注。尽管如此，国内医学人文改革中并没有在人文与医学相融上达到实质性突破，对于文学如何应用到医学教育中，技巧、方法与文本写作等方面更没有得到有效地实践，实际上就是叙事理念与医学教育相脱节，缺乏具体训练式的教学方法。

从国外医学教育实践中可知，叙事医学训练可以作为重新“把人带回医学”可能的学习路径之一。之所以能在国外医学教育中得到广泛应用，这与医学自身发展要求、医学教育理念转变及医学与其他学科融合等有着密不可分的联系，也正是医学人文经历近百年的演变历程和重新审视的结果。鉴于医学是门研究疾病诊断、治疗和预防的学科，具有专业性和实践性强的特点，医学教育往往偏重于专业知识、临床技能等方面的医学训练。殊不知，只有专业技能是远远不够的，这也是美国医学人文学者佩里格里诺和埃里克·卡塞尔反复强调的。而叙事医学训练正好可作为临床医学训练的有力补充。究其原因，一方面，之所以叙事医学训练，其目的就是针对改善情感能力缺乏而来的，认为借助叙事这一工具能够在情感上充分理解和认识医患之间的情绪，从而达到双向的有效交流，进而做出正确的医学判断。另一方面，叙事医学训练有着具体的实操性。主要采用训练文科生的方法来实施，教会学生如何表述观点、完整倾听疾病故事以及讲述故事等一系列的行为操作，涉及看、听、写和悟等环节的一系列行为融合。

2叙事医学训练在国内医学人文教育中 面临的困境

从上述可知，叙事医学训练不仅得到国外医学教育的普遍认可，而且已形成了整套系统又确之可行的实践运作方式，并对推广和应用其训练项目有着相对成熟的教学经验。或者说，国外在开启对叙事医学的初步探索过程中，越发清晰表现出对人的主体性关注的视角回归，注重将文学的思维和训练应用于医学实践，进而对健康、疾病与医疗进行全面深入思考。而对于国内医学人文教育现状，关注仅停留在专家领导的层面，没有真正走进医学生课堂，未能转化为对医学生医学叙事能力的实际培养[4]。可见，叙事医学训练如要从概念接受到理念转变、从应用实施到实质性操作以及在现实医学人文教育中仍将几经周折，存在着理论与实践不对称的困境，其内在根源同样亟待进一步加以思考。

2.1医学人文边缘化致使人文教育乏力纵观国内医学教育发展历程，医学人文教育最初并未得到充分重视，直到20世纪80年代初医学人文学科的概念还十分模糊[5]。而此时，国外人文医学教育却已成为医学改革中的重要内容，明确了人文医学教育目标，提出了人文医学与医学自然科学的相互渗透乃至包容[6]。尽管国内医学院校能够结合各自实际，着力推进教学改革，相应地在课程设置、课程体系、教学评价等方面构建了多样的教学模式，有效地开展了医学人文教育探索。但鉴于医学人文重视偏颇，国内医学人文边缘化依然存在，医学人文课程基本上出现“三少”，即门类少、科目少、课时少。除此之外，医学专业课程与人文课程设置严重失调，人文课程在课程安排、课程结构整体来说均属于边缘地位。而作为国外医学教育格外注重的文学课程，却在国内医学院校中遭受冷遇，鲜有存在，即使有也多列为选修课，考核要求与标准也较低，难以引起医学生足够的重视[7]。

2.2医学与人文分离以致教育视域狭窄其实对于科学与人文之间的分离与对立早已存在，就像英国生物物理学家兼小说家C.P.斯诺所提出的“两种文化”，明确指出“在这两极之间是一条充满互不理解的鸿沟，有时是乱意和不喜欢，但大多数是由于缺乏了解。”[8]可见，“两种文化”对医学教育发展的影响不可避免，产生了尤为突出、根深蒂固的影响。正因如此，国内医学教育长期过度强调生物医学模式，医学与人文学科融合有限，跨学科课程开设少之甚少，医学专业、临床课程中对于人文内容的相融性、连贯性明显不足，在人才培养上更缺乏用跨学科视角和跨学科方法应用于其中。而医学生在学习的历程中，往往缺乏对于疾病以及健康社会及文化面向的观照，也容易忽略现代医疗中隐含的文化价值以及意识形态。同样，医学、人文学科背景的师资队伍也是各上各的课，没有围绕着具体能力训练项目来进行混合授课尝试。

2.3思维方式单一性导致教育内容分割作为一门经验科学，医学要求具有充实的实证经验，讲究临床思维在医学实践中的应用，但不可否认医学的研究对象终究是人本身。也就意味着，对于能全面了解人的整体，包括其精神、情感、道德等方方面面理应有所涉及并逐步强化。而人文教育内容落脚点本应重点运用人文学的视角将相关知识应用在医学实践当中，教会学生于实践中能够真实感受到人身体的人性化而不应是外在躯体化。国内医学人文教育虽然相应地开设了众多的课程，内容涉及较宽泛，但是更多仅限于知识点的讲授，忽视将医学问题融入于人文情境，同样也疏于医患交流中的叙事应用讲授。或者说，对于医学叙事转向跟进不及时，就对应和描述病人疾病、疾痛的感知也缺乏理论指导与实践操作训练。其次针对文学教学，受制于人文素质的能力普及要求则更多强调文学鉴赏，忽略文本分析训练，有失于对文本内容所表征的道德困境和伦理决策的“伦理进路”[9]偏重。

3 叙事医学训练应用背景中能力转向及其要求

3.1能力转向基于叙事医学训练在实际应用中所存在理论与实践不对应困境分析，不难发现叙事医学训练其实牵扯到课程依托、内容整合、叙事训练和叙事能力等方面。而如果要将叙事医学训练逐一得以落实，归根结底在于医学叙事能力的整体培养，这也是促进叙事医学训练得以应用的根本所在。21世纪全球医学卫生教育专家委员会在《新世纪医学卫生人才培养：在相互依存的世界为加强卫生系统而改革医学教育》一文中，明确指出医学的目的是为了提升医疗卫生体系的能力建设，应该构建对社会“负责的医学教育”[10]。这表明，医学教育定要将重点放在学生能力的进步程度上来，着重加强在面对新趋势新变化新要求下医学生所应具备的适应能力培养。正因如此，医学教育应能够随着适应变化中的医学进步环境而保持不断自我完善的内在要求以及积极的行为应对。伴随着医学发展需要和医学教育发展趋势，医学教育格外关注人才培养过程中学生能力发展，在职业价值、医学知识、医学技能等诸多方面提出了具体职业要求，同时应对医学生质量要求而出现明确的叙事能力指向性。

3.2能力转向要求

3.2.1重在从原有获得知识而突出转化知识的能力知识转化强调显性知识与隐性知识之间的相互作用和变化。换而言之，这实为将书本上的知识道理转化为自身正在处理的事情，同时使自身的必要反应变成主动去思考和吸收书本上知识道理的行为经验过程。对于医患之间的行为认知，借助语言以及身体姿势、语音语调、面部表情等身体语言作为行为媒介对身体疾病进行描述再现。而这一再现过程中必然融杂着知识、技能和伦理等方面，促使其内在的有效转化，更是深度思考和批判性思维的综合运用。正如在面对患者陈述疾病时，能否恰当地采取涉及外科与内科、生化与药物、心理与社会等各种干预措施，能否将所学的医学基础知识应用到有效疾病处理当中。

3.2.2强调叙事能力的具备与沟通有效性叙事即叙述故事，强调对故事事件的整体描述。就技能目标而言，国际本科医学教育标准明确要求学生不仅要掌握临床技能，还应具备一定的沟通技能；同时将沟通技能单列为一大素质领域，下设有九条标准，以强调其在学生必备基本素质中的重要性。从以上标准偏重来看，正是医患主体偏颇限于认识与被认识、治疗与被治疗的关系所致，其实也暴露出医患主体在面对健康与疾病时缺乏双向行为认知、行为维护和行为协调。由此可见，医患沟通在一定程度上直接取决于其叙事能力具备与否。除此之外，医患之间的理解一致性往往在于其沟通的有效性。针对沟通有效性，规定应能与病人及其家属、医疗同行、卫生保健人员乃至公众媒体之间有着便于相互学习的环境。从中可知，沟通主体已不再局限于医患之间，而延伸至医疗同行间、医生与卫生医疗机构，及至于医生与社会媒体。这要求医学生在面对不同沟通对象时，能够掌握必要沟通技巧，把握好不同情境下不同的角色定位，确保彼此间有效沟通，从而达到相互理解、相互促进、共同参与医疗决策的良好效果。

3.2.3明确职业道德内涵的拓展与彰显外化鉴于医生职业的特殊性，医疗实践的核心在于敬业精神和伦理行为，对职业道德作了明确表述，并将职业道德作为医学生必备能力之一。可见，职业道德不仅仅局限于道德情操和行为规范，还更应“包括知识、技能、态度、价值和行为，保持医疗能力、获取研究的前沿信息、伦理行为、尊严、诚实、利他、服务他人、遵守职业规则、正真、尊重他人”[11]。在医患的沟通交流过程中，医生除了对疾病的认知之外，还应能够关注到病人的痛苦、感受到病人的体验等方面。只有做到展现能够倾听病人诉说接收信息的能力，才能使病人清楚地知道医生想进一步了解其的态度，也才能确保医生能够同理地面对病人所经历的疾病体验。而这一能力又正是医学生极需补齐的能力短板。

4 叙事医学训练应用的可行及实施条件

从上述叙事能力转向来看，实施叙事医学训练的确有着其发展背景和时代要求，正因疾病打开认识自我之门，而叙事却是医患之间了解和经历世界及自我的共同方法。对于当前医学发展要求、国内医疗实践以及医学教育实际需求来看，叙事医学训练在国内得以实施的现实条件初步具备，可从以下方面逐一加以分析。

4.1医教协同对医学教育提出了更为实践性的要求《关于深化医教协同进一步推进医学教育改革与发展的意见》明确要求“推动人文教育和专业教育有机结合，引导医学生将预防疾病、解除病痛和维护群众健康权益作为自己的职业责任。”[12]可见，在全国医学教育改革发展工作会议之后，国内医学教育也越发强调着在高度综合提升基础上的应用过程之中的教育，强调能够有利于人的生命健康而必备的能力培养，同样突出人文教育与专业教育结合的实践性。据调查数据得知，医疗纠纷以22.4%速度递增，其中80%是因信任缺失沟通不畅所造成的。叙事正是医患沟通互动当中的有力方法，而结合医学情景、医学内容，加大对叙事技巧、叙事行为以及相关叙事应用等方面的医学实践训练，以此达到人文教育与专业教育有机结合。这正反映了国家层面对医学教育改革发展的指导意见，也为医学教育更实质性的改革发展提供了明确的方向。

4.2文学与医学学科成为叙事医学发展的有力支撑文学与医学这一学科最初源于20世纪60年代的美国医学人文运动。作为一门新兴学科，文学与医学在兴起初期倍受争议，但其学科定位却是准确又鲜明的，就是强调文学以独特视角来审视医学，旨在通过文学作品的研读和文学理论的学习，理解并体会生命的痛苦与快乐、人性的卑微与崇高、死亡的过程与意义[13]。正因如此，文学与医学学科的研究取向致力于用文字和叙事来关注、解释、揭示关于医学有关的社会事实，以致在医学教育的教学路径上集中于“审美路径”和“伦理路径”。而后在发展过程中，文学与医学出现转向叙事医学。也意味着，叙事医学为文学与医学提供了一个全新的实践医学方法，即一方面采用文学的方法来训练医生学会关注病人叙事，从而有效地改进医患关系，促进真正以病人为中心。另一方面则是通过平行病历的书写，让医生不断地反思自身及医学实践中的伦理问题。或者说，叙事医学已成为文学与医学学科理论发展的一大趋势。从文学与医学的发展来看，不难发现其学科包容性强，反复强调着文学与医学的融合，而这一文学训练纳入医学教育实践的事实也越发得到关注与认可。

4.3先行者为叙事医学训练实施提供了相对可行的范例早在2011年北京大学医学人文研究院召开的叙事医学座谈会上，学者、专家强调叙事医学是医患双方沟通和理解的有效途径。2012年，北京大学人民医院就尝试着在临床教学中安排人文(平行)病历教学内容，尽管当时对这一教学尝试尚未有着明确名称，但对病历中文字给出有意思、有意味、有意蕴和有意义的“四有”标准[14]。杨晓霖将文学疾病与医学疾病叙事阅读和创作纳入医学课程设计中，并构建了以叙事学基础知识、叙事学引导下的疾病叙事文本阅读分析、叙事治疗知识、叙事伦理基本理论以及叙事能力实践为主的教学内容模块，同时还相应地开展了医学叙事能力培养的教学实践活动[15]。对于共情能力方面的教学实践，北京大学医学部对“西方文化与影视欣赏”选修课程中一年级临床专业研究生进行了近12周的共情能力培养干预型教学[16]。在教学过程中，从影片观看到小组汇报，师生讨论到角色扮演，撰写平行病历到朗读分享各个环节都围绕共情能力培养而展开。可见，开展叙事医学训练已具有一定的教学实践经验，教学内容构建、教学方法拓展、教学评价标准以及相应学习技巧和小组教学等都可成为推进实施的范式。