肾部分切除术治疗肾癌的研究进展

聂晓明,张国玺,谢天朋,刘全亮,邹晓峰

(赣南医学院 1.2016级硕士研究生；2.第一附属医院 泌尿外科，江西 赣州 341000)

肾癌又称肾细胞癌，是常见的恶性肿瘤之一，占所有新发肿瘤病例的3.7%，病理类型以透明细胞癌最为常见，占85%，其中位诊断年龄为64岁，男性多于女性[1-4]。肾癌的外科治疗包括根治性肾切除术(radical nephrectomy，RN)及NSS，其中，PN为NSS最主要的手术方式，主要治疗早期(T1a)肾癌、肾错构瘤、复杂性肾囊肿等疾病。本文主要对肾部分切除手术治疗肾癌的应用及研究进展进行综述。

1 肾部分切除术的适应症及禁忌症

PN的适应症包括绝对适应症和相对适应症及可选择适应症。绝对适应证为解剖性或功能性的孤立肾，RP将会导致的肾功能不全，以致于需要依靠血液透析或者腹部透析来维持生命的患者，包括双肾肿瘤和孤立肾肿瘤(先天性孤立肾及功能性孤立肾)。其相对适应症为对侧肾存在目前或将来可能会导致肾功能损害的患者，包括慢性肾盂肾炎、尿石症、糖尿病、高血压等疾病[5]。对侧肾功能正常，单发的临床T1a期的肿瘤为可选择适应症。手术的禁忌症为局部或者远处转移、多发肿瘤、肿瘤位置靠近肾门部位的患者。随着手术技术的成熟和新技术的不断开展，PN的适应症范围也在逐渐扩大[6]。有研究表明，对于T1b期的肾肿瘤 (直径<7 cm)，PN与RN两者在治疗效果和肿瘤学预后上相当[7-8]。Benoit等[9]随访了57例行PN(41例T1b期，16例T2期)的肾癌患者，平均随访时间约24个月，两者的围术期临床指标和肿瘤预后上差异无统计学意义，且R.E.N.A.L评分越低，手术效果就越好。Kopp等[10]随访报道了122例行RN治疗，80例行PN治疗的T2期肾癌患者，结果表明，T2期肿瘤行PN是有效的，且R.E.N.A.L评分越低，预后越好。苏静等[11]运用Meta分析检索了国内外各大数据库对比RN和PN，结果显示两者总生存率相似，但患者术后的5年肿瘤特异生存率PN相对于RN高，而5年肿瘤特异死亡率、转移率均较RN组低。Crpel等[12]对5 141例肾癌患者资料进行分析得出结论，PN与RN在5年肿瘤特异性死亡率上表现无明显差异。近些年，关于PN治疗T2期肾肿瘤 (直径>7 cm)的研究也越来越多。以致于有部分专家学者提出PN治疗肾肿瘤的适应症扩大至T2期肿瘤。目前为止，PN治疗T2期肾癌仍存在较多争议，还未能广泛推广。

2开放肾部分切除术和传统腹腔镜下肾部分切除术

PN的手术方式主要有O-PN和L-PN[12]。有研究表明，L-PN已经与O-PN达到了同等水平[13]，尤其在肿瘤预后以及肾功能方面。PN的局部复发率非常低[14]，随着手术技术的成熟和新技术的开展使得LPN的适应证扩大到更复杂的肾肿瘤[15]。Komyakov等[16]随访了178例接受PN(O-PN 102例，L-PN 76例)患者，结果显示相比于O-PN组，L-PN组有着相对较长的手术时间和热缺血时间，但它具有恢复更快，出血更少、并发症更少的优点。Abdelhafez等[17]随访了356例接受PN (L-PN 186例，O-PN 170例) 患者，结果显示O-PN组有着更多的手术并发症，而在肿瘤预后方面，L-PN组优于O-PN组。冀强等[18]回顾了40例(L-PN、O-PN各20例)肾肿瘤患者，陈伟等[19]随访了115例(L-PN 55例，O-PN 60例)T1a期肾癌的患者，均行PN治疗，结果显示L-PN组在围手术期数据(手术时间、术中出血量、住院时间及术后肠道功能恢复和并发症发生情况等)各项指标均优于O-PN组，并且手术时间的延长和肾缺血时间的延长对术后肾功能恢复和远期预后无明显影响。周逢海等[20]对比了86例(L-PN 53例，O-PN 33例)T1期肾肿瘤行PN的患者，结果显示两组治疗的患者均无术后并发症发生，术后随访未见复发，但L-PN治疗肾肿瘤手术创伤更小，术后恢复时间更快。尽管L-PN有着诸多优势，但与O-PN相比，它在技术上仍然是一个具有挑战性的手术，特别体现在围手术期出血、并发症发生率和热缺血时间方面[16]。热缺血时间越长，腹腔镜缝合的难度也就越大，但对于技术过硬的泌尿外科腹腔镜专家来说，L-PN完全可以取代O-PN治疗肾肿瘤，尤其是T1期的肿瘤。同时，娴熟的手术技巧和进的步手术技术可使L-PN并发症降低，疗效提高，并且得到广泛应用[21]。

3 LESS和NOTES在PN中的应用

3.1LESS在PN中的应用从传统的开放手术到标准的腹腔镜，再由从多孔腹腔镜手术向单孔腹腔镜手术，外科手术经历了一个时代向另一个时代的演变[22]。以单孔腹腔镜手术(laparoendoscopic single-site surgery，LESS)和经自然腔道内镜手术(natural orifice transluminal endoscopic surgery，NOTES)为代表的新型腹腔镜技术引领着微创泌尿外科的最新研究方向。自第一例成功的LESS手术[23]开始，到简单的肾根治性切除、肾上腺切除再到相对具有挑战性的肾部分切除[24]，LESS手术开始广泛应用于泌尿外科[25]，一系列泌尿外科LESS手术被成功应用于临床，LESS的概念也越来越得到泌尿外科医生的认可[26]。邓仲磊等[27]回顾性分析15例行LESS患者的临床资料，结果显示PN术中应用安全有效，且术后患者恢复快，美容效果佳，可供临床选用。马海等[28]报道了应用LESS-PN治疗10例早期肾癌的患者，结果显示LESS-PN安全可行，但操作难度较大。孙博等[29]报道了10例LESS-PN的患者，仅2例出现并发症，术中未中转改变术式，结果显示LESS-PN技术可行，安全可靠，可在临床应用。Wolters等[30]报道13例U-LESS-PN与71例L-PN的对比情况，结果显示平均肿瘤大小、平均手术时间、住院天数及术后并发症发生率上，两种方法之间均无明显差异。鲍一等[26]报道了12例LESS-PN和22例L-PN治疗肾肿瘤患者，结果显示手术时间、术中出血量、热缺血时间等其他手术参数方面无明显差异，然而，LESS-PN在术后肠道恢复时间、疼痛评分、切口满意度评分方面优于L-PN。LESS-PN因其良好的美容效果、更小的手术创伤、更快的下床活动为患者提供了更多的选择。

在国内，自2010年开始，邹晓峰团队[31]开展自主创新的耻骨上辅助经脐 LESS(Suprapublic-assisted laparoendoscopic single-site surgery, SA-LESS)，从简单的肾囊肿去顶术、肾切除再到复杂的肾部分切除术，其团队[32]报道16例耻骨上辅助经脐单孔腹腔镜下肾部分切除术(suprapublic-assisted laparoendoscopic single-site partial nephrectomy，SA-LESS-PN)手术并发症的临床分析，结果显示1例患者发生术中肿瘤残留转行根治性肾切除，2例发生尿漏及肾周脓肿感染，均得到妥善的处理。该手术的创新点在于其手术标本可通过延长的耻骨上切口取出，大大地减少了腹部切口疝的发生，并且该术式通过腹部体毛和脐部皱褶的自然遮蔽作用，可实现体表的“无瘢痕化”，值得临床推广应用。

3.2NOTES在PN中的应用NOTES是指通过自然腔道为手术路径进入胸腔及腹腔进行诊疗操作的一项技术。目前应用的自然腔道主要有食管、胃、结直肠、阴道、膀胱等，因术后疼痛轻且患者体表没有手术瘢痕或瘢痕不明显，故又被称为“无痛无瘢痕手术”。自2007年，Marescaux等[33]首次在人体开展经阴道行胆囊切除术，NOTES技术临床应用正式揭开了序幕。从此，NOTES临床应用研究和NOTES技术的诸多尝试，泌尿外科医师走在了外科同行的前列。目前经阴道入路是泌尿外科NOTES技术应用最多的途径。Kaouk[34]在2009年首次报道了经阴道纯NOTES肾切除术的病例，真正意义上实现了体表的“无瘢痕”手术；Sotelo等[35]实施的4例经阴道混合NOTES肾切除术中，仅有1例术中出现其他脏器损伤中转标准腹腔镜，其余病例均成功开展该术。国际上对于NOTES-PN的报道寥寥无几，邹晓峰团队等[36]于2015年率先报告了经阴道自然腔道内镜下手术(transvaginal natural orifice transluminal endoscopic surgery，TV-NOTES)的成功经验，并自主创新研发了Zou-Port系列的操作器械应用于NOTES。其团队首次[37]报道了6例经阴道自然腔道内镜下肾部分切除术(transvaginal natural orifice transluminal endoscopic partial nephrectomy，TV-NOTES-PN)，结果显示除1例因术中持续出血改行根治性肾切除术，其中5例手术顺利完成，且所有病例均未改变术式或新增工作通道。初步显示出TV-NOTES-PN安全、可行，术后疼痛轻，恢复快，疗效确切，美容效果佳的优点。NOTES因其创伤小，疼痛轻，恢复快等优点为泌尿外科医师及患者提供了更多的选择。

综上所述，对于PN治疗肾肿瘤，L-PN扮演着举足轻重的地位，而LESS-PN和NOTES-PN在同时不影响术后肿瘤复发率及患者生存时间的情况下，相较L-PN表现出了越来越多的优越性。而逐步应用的时下热门的3D腹腔镜、达芬奇机器人辅助腹腔镜技术则表现出了更大的优势。但是LESS-PN仍然是一个具有相当难度的手术，需要具备一定的手术技巧和熟练度，并且，LESS-PN和NOTES-PN手术的优点和效用也还需要更多的临床大样本、多中心的随机对照研究来进一步明确。相信随着医学科学及相关工程技术的不断创新、设备的不断改进，将会出现更多先进的技术及设备，能够为肾肿瘤患者在保证疗效的前提下提高更好的生活质量。