一贯煎合牵正散加减治疗口腔癌术后镜面舌、裂纹舌案例一则

李娅玲 程宇航 薛 莎

镜面舌是指舌面无苔，光滑如镜。裂纹舌是指舌背上可见纵横、深浅、长短不一的裂纹。中医认为二者皆与气血津液不足、口舌失于濡养有关，或为素体阴虚，或为邪伤津液。如《辨舌指南》所言：“凡见(舌)裂纹、断纹如人字、川字、爻字及裂如直槽之类，虽多属胃燥液涸，而实热内逼者亦有之”“舌绛无苔或有横直纹而短小者，为阴虚液涸”“无苔无点而赤裂，为阴虚火炎”。癌症患者中，镜面舌、裂纹舌并不少见，陈泽霖[1]观察了1046例癌症患者，发现剥苔占13.9%，裂纹舌占13.7%，与正常组有显著差异。然不论何种癌症，凡见裂纹舌、镜面舌者，临床多认为与阴虚有关，高令山[2]将肺癌患者中舌苔花剥甚则如镜面者辨为阴虚内热证。张莉等[3]研究表明，胰腺癌患者化疗后气阴两伤，花剥苔和无苔患者明显增加。

薛莎主任医师从全国名老中医管竞环、张介眉教授，从事临床36年余，对中医内科杂病、脾胃病、月经病、痛风病等均有丰富的临床经验，笔者有幸，侍诊于侧，获益匪浅。薛莎主任治疗口腔癌镜面舌、裂纹舌患者，辨证为肝肾阴虚证，并以滋补肝肾为法治之，取得显著疗效，现详述如下。

1 病案举隅

患者刘某某，女，74岁(登记号：68936)。2016年5月10日初诊：诉2013年初因口腔癌行手术治疗后，出现严重口干口苦，饮水不减，舌体疼痛剧烈，影响饮食，言语含糊，可简单交流，自觉唇周紧绷感。平素精神不佳，时有大便干，尿频，夜寐一般。查体：舌红，舌面光滑无苔，舌面可见数条长短不等裂纹，伸舌短缩，舌体略偏右，脉细。诊断：镜面舌裂纹舌(肝肾阴虚证)，治疗：一贯煎加减，方药：生地黄10 g，南沙参10 g，当归10 g，枸杞子10 g，太子参10 g，红芪10 g，芦根15 g，柴胡16 g，黄芩10 g，炒枳实10 g，赤芍15 g，佛手10 g，陈皮6 g，甘草6 g，7剂，水煎服，每日2次，每次药量可适当减少，每剂药可煎服2天，饭后服。

癌者，赖气血滋养方能生长，其生长旺盛必消耗津液，加之邪气壅聚，郁而化热，熏灼舌体。气滞血瘀，阻碍津液运行。术后经脉受损，津液愈发不能上乘，故见镜面舌、裂纹舌，口干口苦、舌体疼痛等证。此时辨证当以肝肾阴虚为主，用药重在滋阴扶正，忌攻伐。癌症患者必有肝气不舒，情志抑郁，精神不佳，又当兼顾疏肝理气。故取一贯煎滋阴固本，兼疏肝理气。

2016年5月24日二诊：自诉口干较前有所好转，余症状同前，舌红无苔脉细。治疗：上方去柴胡，加薄荷6 g，麦芽20g，7剂。二诊时患者精神状态较前有好转，去柴胡，加薄荷，可清利头目利咽喉，口感清凉，可缓解患者舌干疼痛症状。胃为水谷之海，脾胃运化水谷而生津液，麦芽有生长升发之性，可升提胃津胃气，上荣于舌，且麦芽亦有疏肝之效。2016年6月8日三诊：诉服上方后口干口苦症状控制可，舌体疼痛有所减轻。舌红无苔脉沉细。治疗：继上方7剂。2016年6月28四诊：患者精神明显好转，自诉服上方症状平稳，口干口苦已明显好转，大便不干，唇周仍有紧绷感。查体：舌体裂纹较前变浅，舌质红，舌面较前湿润，可见少许薄苔，脉沉细。治疗：继上方10剂。2016年7月25日五诊：病史同前，时有口干，无明显口苦。诉左颌下伤口处易发红，不肿，未见明显溃疡，伴舌疼痛，少许裂纹，舌红苔薄，脉沉细。治疗：上方加野菊花10 g，忍冬藤30 g，10剂。患者伤口处易发红，乃邪热壅聚，加野菊花清热解毒，忍冬藤通络止痛。2016年8月22日六诊：自诉服上方后伤口发红已好转，舌面疼痛减轻，咽干不适，纳寐可，二便如常。舌红苔薄脉沉细。治疗：守上方加玄参10 g，7剂。患者咽干不适，加玄参以清热凉血，滋阴降火。2016年9月5日七诊：病史同前，裂纹基本消失，舌红苔薄，脉沉细。治疗：继上方7剂。2016年9月22日八诊：诉左侧颈部有牵拉感，口周紧绷感，无疼痛，咽干好转，纳可，二便正常。舌红苔薄，脉细弦滑。治疗：上方去玄参、野菊花，加砂仁6 g，白附子10 g，僵蚕10 g，全蝎6 g，蜈蚣2条，7剂，饭后服。

患者口腔癌术后损伤舌络，舌体短缩、歪斜，言语不利，口唇周围肌肉牵拉、紧绷感，故用牵正散加蜈蚣以搜风通络。因牵正散多虫类攻伐之品，易伤脾胃，且其性偏燥，易伤阴液，若下之过早，必不利于患者津液生发，甚则脾胃受损，津伤难复。故薛主任先用一贯煎滋阴固本，待患者津液恢复之时方用牵正散祛风通络。

2016年10月10日九诊：诉左侧脸部牵拉感有所缓解，口干口苦基本痊愈，口中津液逐渐增多，无舌体疼痛，可正常饮食。大便正常，舌体裂纹全然消失，舌偏红苔薄脉沉细。治疗：继上方10剂。

此后患者规律就诊，病情平稳，薛主任以生地黄10 g，南沙参10 g，当归10 g，枸杞子10 g，太子参20 g，全蝎6 g，制白附子10 g，炒僵蚕10 g，蜈蚣2条，川芎8 g，赤芍15 g，甘草6 g等药为主方，口干甚加石斛、粉葛以益胃生津，若咽干不适加玄参，腹胀纳差加陈皮、砂仁、枳实、麦芽、神曲以理气消食和胃，情志不畅加柴胡、佛手疏肝，大便稀加白头翁。随症加减，调理善后，2017年4月17日、2018年9月17日、2018年10月22日分别复查CEA+CA199+CA125等肿瘤指标及肝肾功能均正常范围。

2 讨论

一贯煎是滋阴疏肝的代表方，出自清代魏之琇(玉璜)《续名医类案》，原方：生地六钱至一两五钱，枸杞三钱至六钱，北沙参、麦冬、当归各三钱，川楝子一钱半。原方中生地黄滋阴清热为君，枸杞子补肝肾益精血，当归养血活血，共助生地黄滋阴，当归又寓舒达之意，滋阴而不郁滞。北沙参、麦冬均滋养肺胃，生津润燥，川楝子苦寒，疏肝泄热，行气止痛。本案例中，生地黄用量为10 g，量虽不大，但配以太子参20 g，后者补气健脾、生津益胃，气阴双补，药效平和，最宜小儿及年迈体虚者为调补之药，二者配伍，增强滋阴之力。然生地黄用量虽不及太子参，但生地黄滋阴更强，兼具清热之功，用于本案例中阴虚火旺所致口干舌裂、舌体疼痛最为适宜，故仍以生地黄为君。南沙参、石斛、粉葛益胃生津，助生地黄、太子参养阴之力。其中石斛、葛根重在生津，又可清热，共奏清补之效，为治疗津伤口干之良药。肾为先天之本，患者年老久病，故枸杞子、牛膝补益肝肾、益精血。当归、赤芍、川芎养血活血，一增养阴之力，二使滋不留瘀。本方去川楝子而用佛手、柴胡等疏肝，因川楝子苦寒，有伤阴之虑，且疏肝解郁之力不及柴胡、佛手。

“牵正”顾名思义，即将歪斜的肢体、肌肉复正，原是治疗风痰阻络之口眼歪斜。方中白附子辛温祛风、化痰止痉，全蝎、僵蚕均能祛风止痉，全蝎尤善通络。本方加入蜈蚣2条，息风力猛，善走窜通达，增强祛风通络之效。

过于滋腻则不利脾胃运化，大剂虫类药物易伤脾胃，故当配伍理气和胃之品。方中陈皮、砂仁、炒枳实理气，麦芽、六曲消食和胃，此六者使脾胃气机畅达，纳运如常。体现了薛主任重视后天脾胃的思想。

关于药量，因患者初诊时舌体干裂，疼痛剧烈，影响进食，且患者年迈，胃肠功能逐渐下降，故薛主任嘱患者适当减少每次服用量(因本院自煎中药为小包装，不便减少煎药剂量)，每剂药煎服2天，置冰箱保存。后期患者症状明显改善，用药旨在巩固，故薛主任嘱患者每剂药仍煎服2天，每天服药1～2次，每月可暂停几天，以免长期服药增加脾胃负担。

一贯煎是临床上滋阴疏肝的常用方，范永升[4]应用一贯煎治疗干燥综合征、吕会平[5]运用一贯煎治疗干燥综合征、胸膜炎、带状疱疹后神经痛、慢性萎缩性胃炎、脑神经衰弱等属肝肾阴虚者疗效颇佳。可见一贯煎可用于治疗肝肾阴虚、肝气郁结的多种病证，体现了“异病同治”。牵正散在临床常被用于面神经麻痹[6]、三叉神经痛[7]、癌性疼痛[8]等病症。本案例中，老年患者，脏腑渐衰，肝肾不足，加之癌症术后，机体虚耗，故治疗难以一蹴而就。薛主任以一贯煎合牵正散为主方，随症加减，诊治数月，服药70余剂，终见良效。患者仍觉口腔周围有紧绷感，伸舌短缩未愈，乃因术后舌系带及口腔周围神经、肌肉等器质受损，药物治疗难以速效，旨在徐徐图之，以期改善症状。

中医认为，症有真假，舌不欺人，舌象可以反映机体阴阳之盛衰、气血之枯荣、正邪之交攻，故治舌不单改善局部症状，亦可调节全身气血阴阳。舌体红活荣润，舌苔薄而润泽，是机体健康、阴阳平和的外在表象。西医认为舌苔是舌上皮基底细胞不断分裂分化、移行与角化细胞脱落之间动态平衡的结果。有研究表明[9]核黄素缺乏可能是裂纹舌的病因之一，尼克酸和铜缺乏也可能与其有关。镜面舌与营养物质、表皮生长因子、血管活性物质、激素、电解质、微生物感染等因素有关。镜面舌患者真菌感染比例较高，其中以白假丝酵母菌和光滑丝酵母菌为主[10]。一贯煎治疗镜面舌、裂纹舌的机理是否与上述因素有关，需要进一步研究探讨。