连续性静脉-静脉血液滤过对危重型手足口病患儿的临床疗效研究*

邱厚匡，董 殊，许 鸣，李 博，孙 亮，李 婕

(广东省第二人民医院检验医学部，广东广州 510310)

手足口病是由肠道病毒引起的急性传染性疾病，主要病原体为肠道病毒71型、A组柯萨奇病毒，多发生于学龄前儿童，临床表现为手、足、口腔等部位丘疹、疱疹，多数患儿可自愈，但少部分患儿病情控制不佳，可进展至危重型手足口病，出现脑膜炎、脑炎、肺水肿、循环障碍等严重并发症，甚至可能导致患儿死亡[1]。

有研究发现，病毒侵入机体后引起机体免疫功能紊乱，促炎因子、抑炎因子比例失衡、细胞因子水平紊乱而导致炎性反应性损伤[2]。血液净化治疗具有快速清除循环中炎症介质的作用，有助于重建免疫稳态，在脓毒症、多器官功能衰竭等危重症的治疗中取得良好的疗效。危重型手足口病患儿机体免疫功能紊乱，血流动力学状态异常，大量促炎因子积聚于体内，引起多器官功能损伤，符合血液净化治疗的适应证范围[3]。本研究分析了连续性静脉-静脉血液滤过(CVVH)对危重型手足口病患儿的临床疗效，现将结果报道如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 回顾性选取2015年12月至2017年12月本院收治的危重型手足口病患儿48例，根据治疗方法不同分为对照组和观察组。对照组24例，男14例，女10例；年龄20～36个月，平均(27.98±4.58)个月。观察组24例，男12例，女12例；年龄20～36个月，平均(28.10±4.48)个月。纳入标准：(1)符合《手足口病诊疗指南(2010版)》[4]和《肠道病毒 71 型(EV71)感染重症病例临床救治专家共识(2011 年版)》[5]中相关诊断标准；(2)病情处于第4期。排除标准：(1)既往有神经系统、心血管、肝肾系统疾病者；(2)先天性免疫缺陷疾病；(3)入院48 h内死亡者。两组危重型手足口病患儿一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有均衡可比性。

1.2方法 对照组患儿采用常规治疗，包括机械通气辅助呼吸、阿昔洛韦抗病毒、20%甘露醇降颅压、糖皮质激素抗炎、丙种球蛋白增强免疫、退热等对症治疗。观察组在常规治疗基础上联合CVVH治疗，经股静脉建立血管通路，采用瑞典金宝Prisma Flex 血滤机、聚丙烯晴膜(AN69)滤器，CVVH模式为50%前置换+50%后置换方式，连续治疗48 h，治疗24 h后更换滤器。血流速为3～5 mL/(kg·min)，置换液流速为20～45 mL/(kg·h)。采用低分子肝素抗凝，根据患儿凝血功能调整肝素使用量。

1.3检测方法 分别于治疗前、治疗24、48 h时抽取患儿外周静脉血，3 000 r/min低速离心10 min，取上层血清采用双抗体夹心酶联免疫吸附法检测肿瘤坏死因子-α(TNF-α)、转化生长因子β1(TGF-β1)、白细胞介素10(IL-10)、脑尿肽(BNP)、去甲肾上腺素(NE)、静脉血乳酸水平，检测仪器为美国伯腾公司EXL800多功能酶标仪，试剂盒均购自上海蓝基生物科技有限公司。分别于治疗前、治疗48 h后抽取患儿外周静脉血，采用美国BD公司FAC-SCalibur流式细胞仪检测淋巴细胞亚群CD8+、CD4+及CD4+/CD8+水平。

1.4观察指标 观察两组患儿治疗前、治疗24、48 h时炎性因子、BNP、NE水平及心率、平均动脉压、左心室血分数(LVEF)、一氧化碳(CO)、静脉血乳酸水平变化情况。检测两组患儿治疗前、治疗48 h后免疫细胞水平变化情况。

2 结 果

2.1两组患儿治疗前后炎性因子、BNP、NE水平变化情况 治疗前，两组患儿炎性因子、BNP、NE水平比较，差异无统计学意义(P>0.05)。治疗24、48 h时，观察组患儿TNF-α、TGF-β1、IL-10、BNP、NE水平低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 两组患儿治疗前后炎性因子、BNP、NE水平变化情况

2.2两组患儿治疗前后临床指标水平变化情况 治疗前，两组患儿心率、平均动脉压、LVEF、CO、静脉血乳酸水平比较，差异无统计学意义(P>0.05)。治疗24、48 h时，观察组患儿心率、平均动脉压、静脉血乳酸水平低于对照组，LVEF、CO水平高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

2.3两组患儿治疗前后细胞免疫功能指标水平变化情况 治疗前，两组患儿细胞免疫功能指标水平比较，差异无统计学意义(P>0.05)。治疗48 h时，观察组患儿CD8+水平低于对照组，CD4+、CD4+/CD8+水平高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表2 两组患儿治疗前后临床指标水平变化情况

表3 两组患儿治疗前后细胞免疫功能指标水平变化情况

3 讨 论

手足口病多发生于5岁以下的儿童，多经消化道、呼吸道、接触传播。多数患儿在发病后1周左右自愈，但也有少数患儿可进展为危重型手足口病而危及生命，存活患儿往往遗留神经系统后遗症[6]。危重型手足口病的发病机制复杂，其病情的严重程度与病毒的毒力直接相关，危重型手足口病多由EV71型感染引起，具有病情凶险、进展迅速、病死率高等特点[7]。病毒入侵后可引起机体免疫功能紊乱、促炎性因子、抗炎性因子比例失调，进而导致多器官、多系统功能受损[8]。目前，临床治疗危重型手足口病的方法包括辅助呼吸、抗病毒、降颅压、抗炎、调节免疫、退热等对症治疗。仍有部分患儿疗效欠佳，预后不良[9]。

血液滤过是近年来临床治疗急性中毒、脓毒血症、多器官功能障碍的常用方法，通过滤器清除血循环中的炎症介质、内毒素、代谢产物等物质，维持机体内环境稳定，并重建免疫稳态、清除多余水分，维持血流动力学稳定状态，减少血管活性药物的使用量，保护心血管系统，对患者的预后有益[10]。本研究将其应用于危重型手足口病的治疗中，发现治疗24、48 h时，采用CVVH治疗者心率、平均动脉压、BNP、NE、静脉血乳酸水平低于常规治疗者，LVEF、CO水平高于常规治疗者。这一结果提示，CVVH治疗危重型手足口病有助于维持血流动力学稳定和内环境酸碱状态稳定，减轻心肌细胞损伤程度，保护心脏功能，维持患儿生命体征平稳。

促炎/抗炎因子失衡是危重型手足口病的发病机制之一，TNF-α是炎性反应的起始因子，可刺激促炎症因子的释放[11]。TGF-β1、IL-10是重要的抗炎因子，可抑制单核细胞合成致炎介质，参与调节机体抗炎反应[12]。在严重炎性反应状态下，促炎因子大量释放，引起抗炎因子水平应激性升高，但抗炎因子的过度释放可引起机体代偿性抗炎反应综合征、混合性拮抗反应综合征，促进病程进展。调节危重型手足口病患儿体内炎性因子水平，维持促炎/抗炎因子之间的平衡对患儿的预后有益[13]。本研究中采用CVVH治疗者治疗24、48 h时，血清TNF-α、TGF-β1、IL-10水平低于常规治疗者。这一结果提示，CVVH治疗危重型手足口病有助于调节患儿体内炎性因子水平，维持促炎/抗炎因子之间的平衡，进而阻断炎性因子对组织、器官的损伤，避免发生炎症级联反应，造成全身炎症反应综合征、多器官功能障碍等严重不良后果。这是由于CVVH可增加对流、吸附，有效清除炎性因子，改善患儿机体的炎症状态。

病毒感染后引起的免疫损伤是危重型手足口病的发病机制之一，T细胞在免疫发病机制中起到重要的介导作用。T细胞可释放多种细胞因子参与免疫应答，以维持机体的免疫功能[14]。CD4+是辅助诱导性T细胞亚群，可促进B淋巴细胞分化产生抗体。CD8+是抑制性T细胞亚群，可抑制抗体合成，并抑制T细胞增殖。CD4+/CD8+比值反映两者功能的平衡状态[15]。本研究中采用CVVH治疗者治疗48 h时CD8+水平低于常规治疗者，CD4+、CD4+/CD8+水平高于常规治疗者。这一结果提示，CVVH治疗危重型手足口病有助于调节患儿机体免疫反应，提高T细胞对病毒的杀伤能力，抑制多器官功能障碍的发生、发展，对病情转归和预后有益。

综上所述，CVVH治疗危重型手足口病可清除炎性细胞因子，改善心脏功能，平稳生命体征，提高免疫功能。