自制弧形支撑喉镜在声门暴露困难患者显微手术中的应用*

沈志豪 宋伟 吴素娟 易红良 杨军 李吉平

声带良性增生性病变引起的发声障碍是耳鼻咽喉科的常见病和多发病，喉显微手术是其主要治疗方法之一，目前主要的手术方式是全身麻醉支撑喉镜下辅以显微镜进行喉显微手术，但在临床中，有少数患者由于门齿、下颌、头颈部解剖及病理等方面的原因，在插入传统支撑喉镜时不能显露声门而无法完成手术。2014年7月～2018年1月应用自制弧形支撑喉镜及手术器械对常规支撑喉镜下无法暴露声门的声带病变患者进行了喉显微手术，取得较好疗效，现报道如下。

1 资料与方法

1.1临床资料 2014年7月～2018年1月共7例常规支撑喉镜下声门无法暴露的患者，男6例，女1例；年龄23～67岁，平均42.9±15.2岁；病程3个月～5年，平均36.1±22.7月；其中广基型声带息肉5例，声带囊肿1例，声带不典型增生1例，均经术后病理检查明确诊断；声门暴露困难的原因：小下颌伴牙列不齐3例，强直性脊柱炎2例，颈椎外伤术后1例，原发性醛固酮增多症合并巨大声带息肉泌尿外科侧卧体位手术中1例。

1.2术前间接喉镜检查及困难气道分级 除1例泌尿科手术病例外，另6例患者术前均采用间接喉镜检查，按照Yamamoto预测困难气道的分级方法[1]将检查结果分为4级，1级：可窥见声门全部；2级：仅见声门后联合；3级：仅见会厌；4级：看不到任何喉结构；3、4级预测为有支撑喉镜声门暴露困难可能。本组3例小下颌患者术前均评估为4级，3例颈椎疾病的患者评估为3级。

1.3自制弧形支撑喉镜及手术器械 自制弧形支撑喉镜及配套器械见图1，自制支撑杆见图2。

图1 自制弧形支撑喉镜及配套器械图2 自制支撑杆

1.4手术方法 全部病例均于全身麻醉后进行手术。小下颌伴牙列不齐的3例患者均因术中常规支撑喉镜无法暴露声门而改用自制弧形支撑喉镜完成手术，术中体位为去枕仰卧自然体位，无需垫肩头后仰；另2例强直性脊柱炎和1例颈椎外伤术后的患者直接运用自制弧形支撑喉镜进行手术，术中去枕仰卧自然体位，无需垫肩及头后仰，其中1例患者因颈椎强直无法去枕平卧，则给予适当高度的枕头后让患者维持其平时仰卧状态；1例原发性醛固酮增多症患者则保持泌尿外科肾上腺瘤腹腔镜手术的特殊侧卧体位。在电子喉镜监视下7例患者均用自制弧形支撑喉镜沿气管插管插入达声门，暴露声带病灶，应用自制支撑杆或直接由助手固定喉镜，并调节显像系统至最清晰放大状态，应用相匹配的弧形手术器械完成手术。术后均应用地塞米松10 mg加生理盐水100 ml，1 次/天，静脉点滴3天，声休2周。

1.5疗效评定标准 术后1、3个月复查电子喉镜，以声带运动、形态、闭合度以及发声的主观感觉效果作为评价标准。治愈：术后1个月内声音恢复正常，声带无明显充血，边缘光滑，声门闭合好，患者对声音满意；好转：声嘶较前明显改善，术侧声带边缘略肿胀粗糙，患者对声音欠满意；无效：声嘶无明显改善，患侧声带边缘粗糙，闭合欠佳，息肉残留或仍有突起，患者对声音不满意，有咽异物感[2]。

2 结果

7例患者均一次顺利完成手术，随访3个月，7例患者均为治愈。1 例小下颌患者由于术中多次努力尝试传统直接喉镜插入而导致术后出现了舌腭弓挫裂伤及舌体麻木感，经药物治疗2周后缓解，其余 6 例均无腭弓、咽壁、牙齿损伤及舌体感觉异常，无复发及声带粘连、喉狭窄发生。

3 讨论

声带良性增生性病变的喉显微手术中需充分暴露病变，以便在显微镜下完整切除病变以达到良好的发声效果[3]。常规的显微支撑喉镜下手术并不能适合所有患者[4，5]，一旦遇到一些肥胖、喉体高、门齿长、颈粗短、小下颌或颈椎病等疾病的患者，术中往往声门暴露困难，即使通过助手协助努力完成手术，术后常常会引起患者腭弓挫伤、舌体疼痛麻木，上切牙脱落、喉水肿等不同的并发症[6，7]；并且有一部分插管极困难的患者即使努力后也仍然无法完全暴露声带病变，因此，有学者运用支撑喉镜联合纤维喉镜摘除暴露困难的声带息肉[8]；也有学者报道使用 30° 鼻内镜下摘除支撑喉镜暴露困难的声带息肉[9]。然而，以上两种方法还是可能会遇到无法暴露声门的患者，而且，有少数患者，比如：颈椎病、颈项僵硬、颈椎结核病等患者，对于直接喉镜手术是禁忌症。国内学者分析了上千例支撑喉镜下手术的并发症和不良反应，发现支撑喉镜手术中声门无法暴露的发生率约为1.88%[7]，究其原因多为患者咽喉头颈部解剖或疾病的因素导致无法完全暴露声门及病灶[10]。

为了对声门暴露困难的患者顺利进行喉显微手术，本研究采用自制弧形支撑喉镜为该类患者进行手术，其符合人体咽喉部正常的弧形结构，并设计了相应的管道使其可以搭配高清电子喉镜系统，采用了悬挂、支撑两用手柄,在术中用于固定喉镜，且自制弧形喉镜镜体上设计了引钳槽及配套的手术器械，便于顺利导入喉钳完成手术。文中7例声门暴露困难的患者中，1例小下颌患者术中曾努力多次尝试了常规直接喉镜加带角度的鼻内镜暴露声门，最终挫伤了舌腭弓仍然无法暴露声门，后通过自制的弧形喉镜及其配套器械在未增加任何损伤的前提下顺利完成手术。3例颈椎疾病的患者术中均以自然仰卧位顺利完成了手术操作；1例原发性醛固酮增多症合并巨大声带息肉的患者，在泌尿科特殊侧卧体位手术中，无支撑固定条件，依靠助手单手握持喉镜协助术者也顺利完成了手术，且均未发生并发症。

自制弧形支撑喉镜的弧形符合人体咽喉的自然结构，无需过多撑开口咽部，故术中通常沿咽喉腔放入喉镜固定即可，前期我们用弧形喉镜通过对99例声门暴露困难的患者研究发现，其用来固定自制弧形支撑喉镜的反作用力连同喉镜本身的重量仅300克左右[11]，因此手术中依靠支撑架的作用可大幅降低，适合一些特殊体位的患者。另外由于在插入喉腔并固定时避免了对门齿的大力支撑及对舌根、扁桃腺、舌腭弓的压迫，从而避免了对以上结构的损伤；同时亦避免了挤压舌根刺激迷走神经造成心脏传导阻滞发生心动过缓的可能，从而降低了手术的危险性。由于自制弧形喉镜厚度为2 cm左右，不需要像直接喉镜一样用力撑开下颌，只需要开口2 cm即可放入喉镜，故对患者开口度要求不高，对于颞颌关节疾病的患者亦可顺利操作。

综上所述，新型自制弧形支撑喉镜及其配套的手术器械对于传统支撑喉镜声门暴露困难的患者进行喉显微手术具有较好的安全性及有效性[11]，值得临床推广应用。