10 048例眩晕患者规范化双温试验与普通单温试验的临床价值*

刘刚 刘博 张祎 毕竞韬 段金萍 赵小燕 刘冬鑫

眩晕患者自觉的不稳定感或平衡失调，可以感觉头或周围环境的旋转，属于一种运动错觉[1]，是临床医学各科常见的症状。为了鉴别和确定相关的前庭功能，很多实验检查方法应运而生，其目的是对眩晕疾病进行定量和定位诊断，其中视频眼震图(videonystagmograph,VNG)是目前临床上最常用的眩晕相关的检查方法之一[2]。而双温试验作为VNG检查中的核心环节，是诊断眩晕疾病最有效的一种辅助检查。标准的双温试验通过向受试者外耳道施加冷/热刺激，使相应的半规管产生眼震，是临床最常用的检查方法，其结果是反映外周前庭功能最有效的信息之一。检查时，通过外接设备，可以记录受试者刺激诱发出现相应眼震的潜伏期、强度、方向及持续时间，并计算半规管单侧减弱值(unilateral weakness,UW)、优势偏向(directional preponderance，DP)值，以判断双侧半规管的功能状态[3～6]。目前在临床判断双侧水平半规管对称性时，常采用25%作为UW阳性标准[7]，国内实验室常采用25%或15%作为阳性标准，本实验室通过对比青年对照组和外周性前庭疾病组眼震电图(electronic nagmo graphy,ENG)的不对称性结果，以UW≥15%作为阳性标准。

双温试验的结果可靠，但由于其测试耗时较长，测试相对复杂，小部分患者会在温度刺激时出现不同程度的恶心、呕吐等不适反应[7]，甚至因反应强烈不能耐受完整双温试验，故有学者建议采用单温试验作为温度试验筛选预测结果[8～11]；但Keith等[12，13]认为因单冷和单热试验的假阳性率均明显偏高，建议采用双温试验。由于单温试验和双温试验结果存在差异性，准确性也存在一定问题，因此不同学者对单温试验的看法不一样[8～14]。本研究通过对大样本眩晕患者双温试验的临床资料进行分析，以双温试验作为标准对照，计算单温试验的敏感度和特异度，进一步探究单温试验与双温试验检查的异同，为临床评价半规管双侧对称性的准确规范方法提供参考。

1 资料和方法

1.1研究对象 2012年1月至2016年12月在北京同仁医院因眩晕就诊并进行前庭双温试验的患者10 048例，其中，男3 660例，女6 388例，男女比例0.57∶1；年龄4～89岁，平均50.15±15.57岁。

1.2双温试验检查方法 应用法国Ulmer红外视频眼震图仪，coolstar冷热刺激器,室温24 ℃以下，暗室操作。采用经典Hallpike双温试验法[4]：患者取仰卧位，头抬高前倾30°(刺激水平半规管)，戴好眼罩并睁眼，先记录自发眼震(spontaneous nystagmus，SN)，以SN≥2°为阳性标准；然后吹气40 s，记录40 s，固视抑制10 s后再观察10 s以上，每次完成之后至少等待两分钟，刺激顺序①右冷②左冷③右热④左热。冷热气刺激温度分别是24 ℃和50 ℃，灌注流量10 L/min。

取眼震高峰期10 s波形，分析平均最大慢相角速度(slow-phase velocity,SPV)，按照Jongkee公式计算单侧前庭反应减弱UW值，判断两侧半规管功能，双温试验UW=[(RC+RW)-(LC+LW)]/(RC+RW+LC+LW)，其中RC代表右侧冷刺激SPV，RW代表右侧热刺激SPV，LC 代表左侧冷刺激SPV，LW代表左侧热刺激SPV。单冷UW=(RC-LC)/(RC+LC)；单热UW=(RW-LW)/(RW+LW)。

1.3统计学方法 采用SPSS13.0软件对数据进行统计分析，分别以UW≥25%、UW≥15%为阳性标准计算单温试验和双温试验的阳性率和阴性率；再以双温试验(UW≥15%)作为标准试验对照，计算单温试验的一致性、特异性和准确性，并比较改变UW标准对于准确性的影响。一致性检验采用Kappa值作为描述诊断一致性的指标，评估筛选试验的可靠性，Kappa值越小，一致性越低，Kappa<0.4为缺乏一致性，Kappa≥0.75为具有良好的一致性[15]。特异度=1-假阳性率；敏感度=1-假阴性率；正确诊断指数=(特异度+敏感度)-1；组间比较采用2×2矩阵型卡方检验，以P<0.05为差异有统计学意义，以P<0.01为差异有显著统计学意义。

2 结果

2.1不同UW阳性标准对温度试验阴性率和阳性率的影响 分别以UW≥15%和UW≥25%作为阳性标准时，单温试验和双温试验的阴性率和阳性率见表1，可见，提高UW阳性标准值，单温试验和双温试验阴性率均升高，阳性率均降低，不同阳性标准下的结果差异有统计学意义(P<0.01)。

2.2单冷试验与标准双温试验对照比较 分别以UW≥15%和UW≥25%作为阳性标准时单冷试验的敏感度和特异度见表2，可见，UW≥15%为阳性标准时，单冷试验的敏感度为81.67%，特异度为59.64%，正确诊断指数为0.413，Kappa值为0.422；以UW≥25%为阳性标准时，敏感度为78.87%，特异度为73.53%，正确诊断指数为0.524，Kappa值为0.521，随着阳性标准值的提高，Kappa值呈升高趋势，但无统计学差异(P=0.187>0.05)。

表1 不同温度试验以UW≥15%、UW≥25%为标准时阳性率和阴性率比较(例,%)

表2 不同阳性标准下单冷试验阳性、阴性者与标准双温试验阳性、阴性者比较(n=10 048例)

2.3单热试验与标准双温试验对照比较 分别以UW≥15%和UW≥25%作为阳性标准时，单热试验的敏感度和特异度见表3，可见，UW≥15%为阳性标准时，单热试验的敏感度为83.37%，特异度为52.78%，正确诊断指数为0.362，Kappa值为0.376；以UW≥25%为阳性标准时，敏感度为89.90%，特异度为64.60%，正确诊断指数为0.545，Kappa值为0.449，随着阳性标准值的提高，Kappa值呈升高趋势，差异有显著统计学意义(P=0.000<0.01)。

表3 不同阳性标准下单热试验阳性、阴性者与标准双温试验阳性、阴性者比较(n=10 048例)

3 讨论

自1942年双温试验应用于临床后，经过时间考验，该试验已成为评估前庭功能最简单的检查技术，是诊断眩晕患者最有效的实验室检查之一[1]。但双温试验检查时间较长，部分患者会出现恶心呕吐等不适症状；由于单温试验缩短了试验时间具有一定的临床价值，但因其敏感度和特异度下降的影响，作为诊断性试验的可靠性存在争议。

温度试验主要评估水平半规管功能状态，而且有效检测频率属于低频，临床上单温试验阳性者一般都会继续进行双温试验，虽然单温试验阳性对结果不会造成影响[16]，但是单温试验假阴性结果会对诊断造成影响。本研究采用Kappa值验证单温试验与双温试验的一致性，结果显示无论单冷试验或者单热试验均缺乏一致性，正确诊断指数低，说明单温试验准确性偏低，诊断欠可靠，故不建议用单温试验代替双温试验。

国内研究[16]显示，以UW≥15%作为阳性标准时，单冷和单热试验的假阳性率分别为24.5%、31.6%，假阴性率分别为16.6%、16.0%；与之比较，本研究在相同标准下，单冷和单热试验的假阳性率(分别为40.36%、47.22%)则明显偏高，但假阴性率与之相近；而假阳性率高的直接负面影响是导致误诊率增加，故临床上单温试验阳性患者一般都会继续进行双温试验[16]；因此，单温试验假阴性结果会对诊断造成更大影响，即单温试验假阴性可能造成漏诊率升高。在本研究中，比较单热试验与单冷试验结果，在相同阳性标准下，单热试验较单冷试验敏感度高，假阴性率低(假阴性率=1-敏感度)，所以单热试验较单冷试验漏诊率低；以UW≥25%作为阳性标准时，单热试验敏感度达到89.90%，正确诊断指数和Kappa值(分别为0.545和0.449)较UW≥15%时显著提高(P=0.000<0.01)，故可将单温检查作为筛查手段，并以单热试验作为推荐，但应考虑假阴性和假阳性结果对准确性的影响。Lightfoot等[17]为提高单温试验筛选准确度，排除自发眼震小于4°/s且两侧慢相角速度均≥8°的患者，比较不同UW标准下单温试验的准确度和特异度，结果显示，在以UW≥15%为阳性标准时，单热试验假阴性率为29%(特异度71%，敏感度95%)；本研究中在以UW≥15%为阳性标准时的单热试验假阴性率为16.63%，与上述结果接近，但正确诊断指数(0.362)和Kappa值(0.376)均较低，特异度仅52.78%。可见，按照以上标准进行单热试验虽敏感度提高，但特异度降低。单热试验作为诊断试验需满足合理且严格的规则，否则应完成双温试验，因此，单热试验作为诊断试验其临床价值有限，结果仅供参考。

冷热刺激的先后顺序对于前庭刺激是有差别的，在冷刺激前先行热刺激，冷刺激的反应强度会明显加大[18]，目前国内可靠的、以证据为基础的前庭双温试验标准操作规范尚未建立。多位学者[19～21]认为单冷试验因假阴性率较高而不具备临床温度筛选试验的应用价值；如前所述，单热试验作为诊断试验其诊断应用价值亦有限。但是，用双温试验评估前庭功能也存在一定局限性：双温试验主要反映半规管尤其是水平半规管的功能，双温刺激相当于0.025 Hz的低频刺激[5]，不能对前庭功能作出全面的评价；可借助前庭诱发肌源性电位(VEMP)[22]、耳蜗电图[23]、视频头脉冲试验(vHIT)[5]等全面评价患者的前庭功能。应发展多频率前庭功能检查，使不同频率检查互补[5]。

综上所述，双温试验在外周前庭功能定位诊断中有不可替代的作用[4，5]，是评估周围性前庭功能的重要指标；前庭功能检查应以双温试验为主要标准，对于不能耐受双温试验的患者，可将单热试验结果作为筛查结果，也应结合其他前庭功能检查，规范操作流程，以达到精确诊断、精准治疗的目的。