老年性前庭病的诊断标准(草案)——Bárány协会分类委员会的一致性意见

王振华 杜一 吴子明

全球人口老龄化是当前人口结构的重大变化，因此，人们越来越认识到老龄人口比重增加带来的公共健康问题以及人类感觉系统老化对个人和公共健康产生的影响[1]。年龄相关性视力减退(年龄相关性晶状体调节功能减退又称“老花眼”、白内障和黄斑变性)与残疾、跌倒和导致住院风险的增加有关[2～4]。年龄相关性听力减退(老年性聋)与痴呆、抑郁和死亡率风险的增加有关[5～7]。研究表明，与年龄有关的周围感觉结构的退化以及由此导致的感觉障碍常见于老年人，在70岁以上的人群中，15%存在症状性视觉障碍，26%存在症状性听力障碍[8]。衰老对前庭感觉系统也产生重大影响，前庭功能损伤在老年人中也很普遍，超过60岁的老年人中，接近50%的可表现出某一形式的前庭功能损伤[9,10]；头晕和不稳感是居住在社区的老年人最常见的症状[11～14]。年龄相关的前庭功能减退已确定对老年人产生重要影响，尤其是姿势不稳、步态障碍和跌倒[15～20]。此外，老年人前庭功能减退也预示着日常生活及活动能力的降低和生活质量的下降[21]。

随着年龄相关的前庭功能减退流行病学和影响证据的累积，建议定义其为老年性前庭病(presbyvestibu lopathy，PVP)，类似于定义其他年龄相关性感觉系统衰退(例如：老花眼和老年性聋)。PVP的诊断旨在包括由自然老化引起的轻度和不完全的前庭损伤，与诊断其他年龄相关性感觉不完全损伤一致，如：老年性聋和老花眼。制定正式的PVP诊断标准将在临床和科研领域具有广泛的用途，临床实践中，对于存在前庭损伤症状的老年人，应提出潜在PVP诊断，进行针对性治疗，特别是给予早期、连续的前庭康复治疗；此外，制定统一的诊断标准将使科学研究标准化，更好地比较和汇集研究课题。

其他年龄相关性前庭损伤的术语包括：老年性静态平衡、老年性失衡、老年性失眠、老年性耳聋和老年性眩晕。

1 方法

Bárány协会分类委员会(CCBS)负责制定前庭疾病国际分类(ICVD)，同样负责PVP诊断标准的制定[22]，这一诊断于2017年被提交到Bárány协会分类委员会。Bárány协会分类委员会由多国家、多学科的专家小组组成，已评估建立了PVP定义的相关文献和理论基础，并成立了一个小组委员会来制定正式的诊断标准。接下来的一年，代表3个大洲不同专业(耳鼻喉科学、神经内科学、物理治疗学和老年病学)的小组委员会已召开，对文献进行了彻底的审查，制定出了标准草案。

依照CCBS为ICVD所建立的模板，这一标准得到了很好的注释、评论和书面讨论支持。标准草案由Bárány协会分类委员会(CCBS)审查，并在一定时间内向公众征求意见，经过反复的改进和进一步的评审，这一标准最终公开发表。学者们一直致力于制定PVP的诊断标准，可以在世界范围内广泛应用于不同临床工作，提高患者的治疗效果和改善预后，并建立清晰的研究议程。

2 老年性前庭病(PVP)的诊断标准(必须全部满足标准A～D)

A．慢性前庭综合征(持续时间至少3个月)，并至少满足以下症状中的2项①：(1)姿势不平衡或不稳感;(2)步态障碍；(3)慢性头晕；(4)反复跌倒；

B．轻度②双侧外周前庭功能减退，并至少存在下列中的1项：(1)视频头脉冲试验检查双侧VOR增益均在0.6～0.8③之间; (2)转椅试验中正弦曲线刺激下VOR增益在0.1～0.3之间(0.1 Hz，Vmax=50°/s～60°/s)④；(3)双温试验减低(每一侧的最大慢相角加速度之和在6°/s～25°/s之间)⑤；

C．年龄≥60岁⑥；

D．不能用其他疾病或失调更好的解释⑦。

注释：

①与年龄相关的情况通常同时涉及多个器官系统的损伤以及弥补生理损失的能力下降[23,24]。在这一背景下，PVP可能与其他感觉和功能损伤同时发生，特别是视觉、本体感觉、下肢力量、皮层、锥体外系及小脑[25～32]，它们共同导致与年龄相关的姿势不平衡、步态障碍或反复跌倒[33]；因此，无法明确得知这些症状是否由PVP引起。这些标准仅仅呈现了这些症状的存在，以及可记录的老年人前庭功能障碍。不稳感可以指静态的(如站立不动)和动态不平衡(如站立行走和投球)。步态障碍包括步态缓慢和/或不稳感。

②界定的“轻度”前庭损伤定义为介于正常的前庭功能和双侧前庭病(bilateral vestibulopathy,BVP)相关的前庭损伤水平之间。规定患者需要在没有服用镇静剂(苯二氮卓类)的情况下进行前庭功能检查，但在老年人中服用镇静剂更为常见。

③应用视频头脉冲试验(video head impulse test,v-HIT)使前庭眼反射增益的量化成为可能[34,35]。前庭疾病国际分类(ICVD)规定双侧前庭病双侧前庭眼动反射(vestibulo-ocular reflex,VOR)增益均需<0.6，作为诊断双侧前庭病的标准之一[27]。PVP作为轻度的前庭病变，其VOR增益设定在0.6水平，综合多项研究数据，0.8作为其上限。一项对62例标准样本的成年人研究得出，水平方向VOR增益的正常下限为0.79(80 ms)和0.75(60 ms)[36]。另外，一项对243例健康老年人的研究发现，出现VOR增益<0.9的比例明显高于补偿性扫视出现的比例，被认为是VOR异常的标志[37]。为了得到PVP的轻度前庭功能损失，设定v-HIT 试验中VOR增益要≥0.6且<0.8。

④转椅：转椅试验主要检查在低到中频刺激下(0.05～0.1 Hz)VOR的反应。同样应用双侧前庭病VOR增益的界限，≥0.1作为PVP的下限，<0.3作为其上限，因为在大多数实验室将0.3～0.35被认为是正常人增益的下限[38]。

⑤双温试验：双温试验检查低频范围(0.003 Hz)内的VOR反应。在热水(44℃)和冷水(30℃)刺激下，以每侧耳的冷热刺激反应之和<6°/s作为双侧前庭病的诊断标准[39]；因此，界定≥6°/s作为PVP的下限，界定<25°/s作为其上限，25°/s这一界限也是大多数实验室正常成人的下限[40]；即PVP需满足每侧耳的冷热水试验慢相角加速度之和≥6°/s，且<25°/s。

⑥选择60岁作为PVP的年龄界限是基于联合国对老年人的年龄界定[41]。另外，组织学研究发现，在60岁时前庭终末器官已经开始退化，甚至在50岁时半规管和耳石器感觉上皮的前庭毛细胞数量已有显著下降[42]，球囊和椭圆囊的退化在50岁时便开始出现[43]，前庭神经纤维开始逐渐减少[44]，40岁时前庭神经核内的神经元细胞数量便开始减少，60岁左右前庭神经节细胞的数量也开始下降[45,46]。

⑦需要注意的是，有些患者可能有多重诊断，例如：BPPV(发病率随年龄增长而增加)或神经系统疾病(例如：帕金森病)以及PVP[47,48]；关键是其他诊断需要伴随其他症状(例如：BPPV需要表现为短暂的位置性眩晕，帕金森病需要表现为运动迟缓和强直)，其他诊断并不能完全解释PVP的诊断标准。

3 讨论

3.1流行病学

3.1.1患病率 到2050年，世界上17%的人口(相当于16亿人)年龄在65岁以上[49]。因此，确实有必要认识老年人前庭功能是如何变化的，以及这些变化在临床和人口中如何表现。前庭损伤的典型表现包括头晕、不平衡或眩晕，这些症状在老年人中非常普遍，但并不局限于前庭功能障碍。在对老年人头晕和不平衡的发病率评估方面，在很大程度上取决于所使用的头晕和不平衡的定义以及所调查的人群。许多大样本研究发现，在年龄大于65岁的老年人中，头晕和不平衡的比率约占人群的20%～30%[12～14]。头晕和不平衡的患病率随年龄的增长而急剧上升，超过80岁的社区老年人中其患病率超过50%[11]。一项针对家庭护理机构的研究发现，头晕和眩晕的患病率约占68%[19]；就诊于老年初级保健中心年龄大于65岁的老年人中，24%出现过头晕，17%以头晕作为其现在的主诉[50]。

基于德国的一系列具有里程碑意义的研究更加具体地评估了前庭性眩晕人群的患病率和发病率，即由前庭损伤引发的眩晕。在年龄大于18岁的社区居民中，前庭性眩晕的终生患病率、1年患病率和发病率分别为7.8%、4.9%和1.5%[51]；60～69岁居民中前庭性眩晕的1年患病率上升至7.2%；在大于80岁的老年人中，其患病率为8.8%。一项基于美国人的研究发现，应用客观改良的Romberg试验来评估前庭损伤的患病率，其中大于40岁的美国成年人中有35%存在前庭功能损伤的证据[52]。平衡障碍的发生率随年龄增长而增加，在80岁及以上人群中有85%存在平衡障碍证据。这些结论比上面德国人所报告的前庭性眩晕患病率要高的多，可能的原因是改良的Romberg试验能够更好的获取亚临床前庭功能损伤的信息，从而反映更多的前庭失效情况。

3.1.2影响 众多研究表明，老年人前庭功能损伤的影响具有特征性，老年人行走速度减慢和姿势控制能力下降与前庭功能损伤密切相关[15,53]。新证据同样提示老年人前庭功能下降与轻度认知和显著空间知觉下降有关[17,54,55]。此外，年龄相关性前庭损伤已证实能增加跌倒的风险，在老年人中可导致不良后果[56,57]。同样，很多研究证实，前庭损伤与跌倒引起的股骨和手腕骨折风险的增加密切相关[58～60]。最新研究显示，在老年人中每年超过5万次跌倒归因于前庭损伤[61]。

另外，头晕和前庭损伤者很难完成日常生活活动，例如：上下床、驾驶、购物甚至理财[11,21]。在医疗保健的使用和经济效益方面，前庭性眩晕会导致医疗咨询、因病请假和避免出门的事件增加[62]。最后，头晕和前庭功能损伤在生理和心理两方面都会引起严重的生活质量下降[62,63]，瑞典一项基于人口学的研究发现，头晕是影响老年人生活质量最主要的症状之一[64]。

综上所述，老年人前庭损伤有着广泛性并对老年人有明显的影响，充分显示了其与公众健康的密切关系。此外，还注意到，尽管头晕、不平衡和前庭功能损伤在老年人中较常见，但并不是全部老年人都会出现，也不是所有超过90岁的老年人都会出现头晕[11]，很多健康老年人即使超过80岁也能保持正常的VOR增益[65]。因此，老年人的头晕、不平衡和前庭损伤可能更多的考虑为“年龄关联性”而不是“年龄依赖性”[11]。由此推断，这些情况下可能存在潜在的可逆性，应该可以努力治疗。大量的证据支持，前庭康复治疗对前庭功能丧失的老年患者有益[66]，尤其对因前庭损伤而头晕的老年人有益[67]。

3.2病理生理学 大量证据表明，随着年龄的增长，前庭感觉功能逐渐下降；这些与年龄相关的在结构和生理方面的前庭功能下降，被认为归因于内在因素(如遗传)和累积暴露于包括感染、炎症、血管病、药物和创伤在内的前庭毒性因素。组织病理学研究证实了与年龄相关的整个前庭终末器官的前庭感觉上皮功能下降，例如：三对半规管、椭圆囊和球囊上的毛细胞数量减少和耳石形态学改变，同时前庭神经节细胞、输入纤维和前庭神经核细胞数量同样逐渐减少[68～70]。

生理学研究发现，通过应用旋转、平移、听觉和振动刺激来评估前庭反应，产生反应的振幅下降和潜伏期延长都与年龄相关[61,71～77]。最早关于前庭生理功能和衰老方面的横断面研究中，检测了一定年龄范围内的正弦旋转的反应，并发现在正弦曲线旋转下VOR增益随年龄增长而下降[71]，同时作者推断“老化会导致双侧外周前庭的渐进性损失”。随着年龄的增长，VOR的处理机制，如：速度储存机制，也同样降低。针对健康老年人群进行纵向研究发现，在5年时间里，正弦旋转的VOR增益也降低。最新的研究使用新型便携式前庭功能检测方法，例如：在老年人大样本研究中应用视频头脉冲试验(v-HIT)检测VOR，得出VOR增益随着年龄增长而下降。此外，应用前庭诱发肌源性电位(VEMPs)、前庭线性感知阈值试验和耳石器-视觉反射来检测耳石器功能等也发现，随年龄增长，耳石器功能逐渐下降。

3.3鉴别诊断 PVP的鉴别诊断见表1，尽管许多诊断可以通过双侧前庭功能检查与PVP相鉴别，但应注意到，除单侧前庭病变和BVP外，大多数情况下可与PVP同时发生。事实上，衰老的一个标志是多重缺陷的频繁共存，这些缺陷都有助于观察到表型的存在。

在这些疾病中，BPPV在老年人中最为常见，也是值得特别提及的；老年人中BPPV患病率的增高可能反映了年龄相关性耳石膜的退化，导致耳石脱落在内淋巴中运动[84]。年龄超过60岁的人群中BPPV患病率为3.4%，至80岁累积一生的发病率几乎为10%[47]；就诊于神经耳科的老年患者中，BPPV占眩晕病例的39%[85]；然而，老年人不会总是存在典型的BPPV表现，即短暂性旋转性眩晕发作与头位改变有关，一项针对100例老年患者的研究发现，9%的老年患者存在未被识别的BPPV[48]。因此，在老年人头晕患者中进行BPPV的临床评估是必要的，因为这是一种常见的可治疗的疾病。

表1 PVP的鉴别诊断

3.4现在认识的局限与未来发展方向

3.4.1症状 PVP分类委员会选择症状作为诊断标准，这些症状与前庭损伤密切相关，包括：姿势不稳、步态障碍、头晕和反复跌倒，这些症状都是患者就诊过程中所描述的。然而，这些症状并没有在严重程度上的量化，姿势不平衡可能的客观检测方法包括：Romberg试验、趾踵站立试验和平衡台姿势描记试验；步态障碍的客观检测包括：步速和其他指数，如：动态步态指数和功能步态评估[86]；头晕相关障碍可以应用患者自评方法，如：头晕障碍量表[87]。跌倒可以根据特定时间段内跌倒的次数进行量化，也可以根据患者报告工具(如跌倒疗效量表)进一步评价[88]。现在，PVP分类委员会认为这些方法缺乏标准化，老年人的正常值和异常值缺乏得到广泛认可的阈值，因此没有必要纳入具体的症状指标。未来对这些诊断标准的修订应重新评估，以确定哪些更详细的措施可以增加到PVP诊断标准中。

另外，新的文献显示老年人前庭功能障碍对认知功能存在影响，尤其是空间认知，包括：空间记忆、空间导航和空间定位[17,89]。尽管如此，PVP分类委员会认为，认知功能是受中枢神经系统网络和外部因素共同影响，仍然需要有更进一步的证据来证实前庭损伤和认知之间的直接联系。未来这些诊断标准的修订也应重新评估，是否应额外加入认知障碍以支持PVP的诊断，需要有哪些方法来检查认知功能。

3.4.2实验室检查 如前所述，有研究表明耳石器功能随年龄增长而下降，包括：耳石器的结构(例如：椭圆囊和球囊毛细胞、耳石形态)和功能[例如：应用前庭诱发肌源性电位(VEMP)和感知阈值试验检查]。另外，有证据显示，姿势异常和空间认知的损伤与耳石器的损伤有关[17,74]。尽管如此，耳石器功能的临床检测并没有像VOR检查那样通过双温试验、转椅和v-HIT试验进行操作和标准化。尽管VEMP目前在耳石器功能检测方面应用广泛，但很难可靠的引出。另外，VEMP反应在老年人中经常无法引出，它的临床意义没有被完全认识到[90,91]。美国神经病学学会最近发表的一篇意见书指出，目前VEMP的临床应用最适合诊断上半规管裂综合征和其他内耳第三窗病变[92]。因此，PVP分类委员会决定把耳石器损伤排除在PVP诊断标准之外，这些标准的未来修订应重新评估耳石器功能检查的状态，并重新评估在这些诊断标准中纳入耳石器损伤的可能。

对于PVP的诊断标准，选择应用v-HIT、转椅和双温试验的实验室数据时，其应高于双侧前庭病最高值，低于正常人最低值。目标是界定一个类似于老年性聋和老花眼的轻度前庭功能损伤，以区别于深层次的感觉障碍(如耳聋和失明)。目前尚不清楚这些前庭功能检查结果是否有特定的反应阈值，是否与临床症状的出现相关，未来应考虑修正对老年患者轻度前庭疾病的诊断标准。

未来修订这些诊断标准需进一步考虑PVP亚型的描述，比如：关于半规管与耳石器的损伤、低频与高频前庭损伤和外周与中枢前庭损伤，例如，老年性聋被认为是高频听力损失，类似地，在前庭感觉系统中，1型高频响应型毛细胞与2型低频响应型毛细胞相比，随着年龄的增长反而不成比例地退化[69]。另外，组织病理学研究得出，随年龄增长半规管的毛细胞比耳石器毛细胞退化更为严重，这一发现已在临床研究中被证实[9,68]。未来对这些标准的修订同样应考虑PVP是否可以用与衰老相关的前庭生理损伤类型来更精确地定义。

3.4.3年龄表型 如前所述，衰老的特征是随着时间的推移，多个生理系统逐渐出现衰退。因此，前庭功能障碍可能与其他感觉运动、中枢神经系统和全身衰退一起发生。尽管这些诊断标准侧重于前庭生理功能的下降，但PVP的临床影响可能受到其他生理系统功能状态的调节，例如：基于老年人现有的感觉运动功能、感知整合能力以及中枢神经系统的可塑性水平，他们对同样程度下外周前庭功能减退的代偿能力可能会降低。未来对这些诊断标准的修订可能会更多考虑到PVP在其他生理系统中的作用，以及它们对老年人功能障碍的联合作用。

4 参考文献(略)