语前聋患儿分期双侧人工耳蜗植入术后短期效果分析

李芮 邱建新

正常人的双耳听力是通过总和双耳和声信号在双耳之间的时间差和强度差的方式来提高听力[1]。虽然双侧人工耳蜗植入在噪声环境下的言语识别能力和声音定位能力等方面已经显示出显著的益处[ 2～5 ]，但并不是每个双耳严重听力损失的患者都能进行双侧人工耳蜗植入，一方面是由于经济原因，另一方面也有第二个植入体的益处不确定性的原因。 Ramos-Macías等[6]和 Kühn-Inacker等[2]的研究表明，同期和短间隔分期人工耳蜗植入患者在安静和噪声环境中的言语识别能力都要好于单侧和长间隔分期植入者；短间隔双侧植入患儿能更容易和更快地获得双耳整合和信息使用能力，因此推荐儿童患者应行同期植入或短间隔(小于12个月)分期植入人工耳蜗。 鉴于我国的国情，大多数家庭选择首先行单侧人工耳蜗植入，多年以后经济条件许可的情况下，才能再次行对侧人工耳蜗植入。因此，本研究通过探讨分期植入间隔时间大于12个月的语前聋患儿，分期双侧植入人工耳蜗后较单侧植入时的单耳听力是否有显著的改善，以期为我国错过最佳分期植入间隔时间的语前聋患儿行第二次人工耳蜗植入提供参考。

1 资料与方法

1.1研究对象及分组 选取40例于2014～2015年间在安徽医科大学第一附属医院进行第一次人工耳蜗植入的语前聋患儿，其中20例于2016～2017年间再次行对侧人工耳蜗植入(A组)，另20例单侧人工耳蜗植入患儿为B组。40例患者均为重度-极重度感音神经性聋且佩戴助听器效果不佳，均无听神经病、严重内耳畸形，脑白质病变等。40例患者术前从希-内学习能力、格雷费斯智力测验、克氏孤独症行为量表、Rutter儿童行为问卷[7]四个方面进行测验，两组患儿的学习能力及精神行为无明显差异。所有研究对象的人工耳蜗植入手术均由同一术者完成，术后均无严重并发症。40例患者首次植入的年龄为1～5岁，平均2.55±1.22岁，A组20例患者两次植入间隔时间均大于12个月，时间12～34个月，平均间隔时间为23.7±6.33个月。术后一个月开机，调试完成后每日佩戴人工耳蜗时间超过8小时，第一次植入术后听觉言语康复均以康复中心为主，家庭康复为辅，第二次植入术后均以家庭康复为主。

1.2研究方法 采用言语空间特性父母版(the speech,spatial and qualities of hearing scale-parent's version,SSQ-P)、听觉行为分级-Ⅱ(categories of auditory performance-Ⅱ,CAP-Ⅱ)两个量表，首先对40例患儿第一次人工耳蜗植入术后2年(T1)的空间听力、听觉及言语能力等方面进行评估；在A组20例患儿完成对侧人工耳蜗植入术后1年时(T2)，再对40例患儿进行第二次评估。

1.2.1SSQ-P量表评估 Galvin等[8]为了评估患儿分期双侧植入人工耳蜗后第二个植入体所带来的累加效益，修改了SSQ量表，变更为患儿版、父母版、教师版三个版本。患儿版的最小适用年龄为11岁，父母版(SSQ-P)和教师版的最小适用年龄为5岁。本文研究对象的年龄和康复条件均符合父母版的问卷要求，其中SSQ-P包括言语感知、空间听力以及其他听力特性三个部分，言语感知部分主要涉及安静环境下的言语感知、背景噪声环境下的言语感知、多语言环境中的言语感知等；空间听力部分主要涉及安静环境下的声源定位、噪声环境下的声源定位等；其他听力特性主要涉及类似声音的识别、对音乐片段的分辨、对音色的区分等。该问卷涉及的每个方面都有其相对应的问题，每个问题的最高分为10分，表示完全可以做到，最低分为0分，表示完全不能做到；得分越高，说明效果越好。

1.2.2CAP-Ⅱ评估 CAP-Ⅱ通过评估患者对环境声音的反应、是否需要读唇语以及复杂环境下对话情况等10个等级来评估患者术后的听觉行为能力，该量表最初由美国印第安那医学院Robbins等[9]在1991年设计完成。具体见表1：

表1 CAP-Ⅱ分级标准

1.3统计学方法 使用SPSS16.0处理数据，采用两独立样本均数比较的t检验分别对两组患者T1期和T2期的CAP-Ⅱ分级和SSQ-P量表的言语感知、空间听力以及其他听力特性的测试结果进行统计学分析。

2 结果

2.1两组患儿两次评估的CAP-Ⅱ分级及SSQ-P得分比较 第一次人工耳蜗植入术后(T1)，两组的SSQ-P得分和CAP-Ⅱ分级相近，组间差异无统计学意义(P>0.05)。第二次评估(T2)结果显示，B组T2期CAP-Ⅱ分级及SSQ-P得分较T1期无明显变化，但A组T2期CAP-Ⅱ分级及SSQ-P得分较T1期显著增加，且A组T2期SSQ-P得分、CAP-Ⅱ分级均明显高于B组，差异有显著统计学意义(P<0.05)(表2)。

表2 两组患者两次评估的CAP-Ⅱ分级和SSQ-P各项得分(分，

注：*与B组同一时间评估结果相比，P<0.05

2.2两组患儿听觉言语康复效果 患者第二次人工耳蜗植入术后一年随访时，所有患者均就读于普通学校，A组中17人学习成绩中等或中等偏下，2人成绩落后，1人成绩优秀，6人喜欢听音乐；B组患者中18人成绩落后，2人成绩中等或中等偏上。

3 讨论

双耳听觉正常时，除了能听见声音，还能判断出声音的来源方向，且能在嘈杂环境中听清楚需要得到的信息。越来越多的研究表明，第二侧人工耳蜗植入术后，患者的声源定位能力和噪声环境下的言语识别率明显提高。Storm-Roum等[10]提出，第二次植入术后24个月时，患者的空间听力显著提高，分期植入的间隔时间和第一次植入时的年龄对患者术后的空间听力影响较小，但是佩戴单侧人工耳蜗的经验对第二次植入术后的空间听力有益。分析其原因可能是患者已经适应了单耳听力，虽然非植入耳存在一定时间的听觉剥夺，但听觉中枢并没有停止发展，当恢复双耳听觉时，患者可以很快适应周围的环境；并且，单耳听觉患者可以通过频谱信号和近端刺激强度[11]来完成声源定位。另外，Storm-Roum等[10]还发现短间隔分期植入人工耳蜗的患者的言语识别率更好，但未明确指出间隔多长时间就不再有增益。Scherf等[12]研究表明，双侧人工耳蜗植入可以提高患者在安静和噪声环境下的言语识别率。Godar等[13]研究的10例儿童在佩戴双侧人工耳蜗12个月后，声源定位能力明显提高。 Steffens等[4]研究显示，20例分期双侧人工耳蜗植入患者在噪声环境下的言语识别率显著提高。

MacKeith等[14]提到，双耳聆听的巨大优势包括：①消除头影效应；②双耳抗噪效应；③双耳总和效应；④双耳融合效应；⑤双耳定位效应；⑥避免听觉剥夺。双耳无残余听力的语前聋患儿植入双侧人工耳蜗后听力可接近正常。本研究发现，两组患儿单侧人工耳蜗植入后(T1期)CAP-Ⅱ分级、SSQ-P各项得分均无明显差别，而A组患儿在对侧植入人工耳蜗1年后(T2)，安静环境和噪声环境下的空间听力、言语感知、其他听力特性得分和CAP-Ⅱ分级均明显提高，且T2期A组得分明显高于B组，而B组患儿各项得分较1年前无明显提高，原因可能是两组患儿仍处于言语发育期，随着年龄增长和康复培训时间延长，单耳听觉能力有所提高；但双耳聆听所带来的增益很难通过学习来弥补，尤其是在信噪比较高的环境下，能明显感受到双耳听觉消除头影效应和降噪效应的存在。多数学者建议双耳重度-极重度感音神经性聋的语前聋患儿行人工耳蜗植入应同期双耳植入或小于12个月的短间隔植入，但是本研究发现，有一定单耳听觉经验的患者，即使错过了最佳间隔时间，对侧植入后仍然可以获得增益，只是第二次植入耳因有一定时间的听觉剥夺现象，需要一个重新激活功能的过程，中枢听觉系统对声音的识别功能也需要一段时间恢复。有学者[15]指出,双耳听觉效应不仅与各耳单独听力有关，更重要的是与听觉中枢的整合功能有关，而这一功能是后天获得的，可塑的，所以双耳听觉效应的重建需要一个重新学习和适应的过程。

综上所述， 双侧人工耳蜗植入较单侧人工耳蜗植入可获得更好的听觉效果，长间隔(间隔时间大于12个月)分期双侧植入人工耳蜗的语前聋患儿第二次术后听觉效果仍然可明显提高，短期内患者的空间听力改善最明显。