急性坏疽性胆囊炎腹腔镜治疗体会(附23例报告)

刘海彬 赵猛

【摘要】目的：探讨腹腔镜胆囊切除（LC）治疗急性环疽性胆囊炎的临床效果。方法：回顾性分析我院自2010年10月-2016年8月LC治疗急性坏疽性胆囊炎23例患者临床资料。结果：19例取得成功，成功率82.6%，中转开腹4例（17.4%），无死亡病例。术后随访3个月至6个月，疗效满意。结论：随着LC水平的提高，LC是治疗急性坏疽性胆囊炎的一种安全方法。

【关键词】坏疽性胆囊炎;腹腔镜胆囊切除术（1aparoscopic cholecystectomy，LC）;治疗

【中图分类号】R657【文献标志码】A【文章编号】1005-0019（2019）04-011-01

急性坏疽性胆囊炎属于重症急性胆囊炎，病情发展快，可引发胆囊穿孔、弥漫性腹膜炎、多脏器功能障碍综合征等严重并发症。LC作为胆囊切除的金标准在急性坏疽性胆囊炎治疗过程中存在解剖不清、易出血、易出现副损伤、有一定的中转开放率等困难。近年来随着腹腔镜手术技术的不断提高，我院于2010年10月-2016年8月间成功行LC治疗23例急性坏疽性胆囊炎患者，效果良好，现报告如下：

1资料和方法

1.1一般资料

回顾性分析本组患者23例，其中女14例，男9例。年龄30-74岁，平均49.8岁。合并高血压5例，冠心病4例，糖尿病3例。发病时间>3d 18例，<3d 5例。结石性胆囊炎20例，非结石性胆囊炎3例。体温38.5℃以上14例，23例均有右上腹疼痛与压痛，局部腹肌紧张，Murphy征阳性，白细胞升高至（13～20）×109/L。彩超 提示有胆囊肿大，胆囊结石、囊壁增厚0.4cm以上，胆囊壁呈“双边”征。术中肉眼观察及术后病理诊断为急性坏疽性胆囊炎。

1.2手术方法

患者均采用气管插管全身麻醉，取头高足低、向左侧倾斜15-20度位。人工气腹压力控制在10-13mmHg，常规采用三孔法，首先分离胆囊与周围组织的粘连，胆囊多肿大张力高，胆囊抓钳难以抓持，必要时行穿刺减压，抽吸胆汁后，解剖胆囊前三角，以电凝钩切开少许浆膜，使用吸引器沿着胆囊动脉走行方向钝性分离，结合电钩锐性解剖，游离出胆囊动脉，予以处理，采用吸引器配合电钩的方法游离出胆囊管，予以锁扣塑料夹处理。若胆囊前三角炎症粘连重，可在Rouviere沟的腹侧分离胆囊后三角，以充分暴露胆囊三角间隙。采用顺逆行办法切除胆囊。估计切除胆囊有难度时，选择胆囊大部切除术。切除胆囊后电凝胆囊床止血，小纱块蘸干创面，检查创面有无出血、漏胆、胆管损伤，于温氏孔放置引流。严重炎症水肿或粘连使解剖不清者及时中转开腹。

2结果

本组23例急性坏疽胆囊炎行LC手术，19例取得成功，成功率82.6%，中转开腹4例，中转率17.4%，手术时间66～163 min，平均70.8min。术后胆漏1例，经引流4-6d停止，复查彩超无腹腔积液后拨出引流管，术后随访3个月至6个月，无严重并发症发生，疗效满意。

3討论

急性坏疽胆囊炎行LC成功的关键在于胆囊三角的可靠处理及避免胆管、血管等周围重要组织的损伤。急性坏疽胆囊炎病变往往比较严重，术中发现有以下特点：①胆囊炎症重肿胀明显，张力大，内充满脓性胆汁，抓钳无法抓持困难;②胆囊与大网膜、结肠、胃肠有明显粘连，有时胆囊被完全包裹;③胆囊三角炎症严重，解剖困难;④手术过程中容易渗血，导致术野不清，影响手术操作。

手术体会：先行胆囊减压，胆囊底部戳一小孔，吸出大部分胆汁，减压后首先分离胆囊体部下缘的粘连，使用电凝钩锐性解剖结合分离钳钝性分离胆囊三角，结合吸引器刮吸钝性剥离，及时吸尽渗血，不易损伤胆总管，又利于术野的显露。若胆囊前三角炎症粘连重，可在Rouviere沟的腹侧分离胆囊后三角，以充分暴露胆囊三角间隙。以分离钳向下撕扯结合吸引器在胆囊颈和胆囊管交界处沿着胆囊动脉走行方向钝性刮推，并配合冲洗，有利于胆囊三角内条索状物的显露，进而将胆囊动脉及胆囊管游离出来。使用电凝钩需薄层挑起组织，每钩需“透明化”，由浅入深逐步离断，这样能避免热传导造成肝门胆管的远期狭窄。当Calot三角炎症严重，粘连紧密呈“冰冻样”，胆囊颈不能显露，可试行胆囊逆行切除的方法，从胆囊底部沿着胆囊浆膜下间隙逐步向壶腹部及胆囊管方向剥离，越近Calot三角，越应紧贴胆囊壁，宁伤胆囊，勿伤胆管[1]。有时不能盲目追求“三管一壶腹”的解剖关系，这样并不增加损伤胆管的机会，相反则更安全[2]。只要确定胆囊管“唯一征”，可先离断胆囊管，有利于手术的进一步进行。合并胆囊结石者在离断胆囊管前，在胆囊管远端上用分离钳轻柔地钳夹可将小结石挤向胆囊内，如无结石，予以锁扣塑料夹处理。如遇到结石嵌顿于胆囊壶腹部或胆囊颈部导致解剖不清，可打开壶腹部，取出结石后再游离显露胆囊管。当结石嵌顿位置近胆囊管胆总管开口处时，此时施夹有可能损伤胆总管，可于结石的近胆总管测以丝线结扎胆囊管，近胆囊颈部施夹并离断胆囊管，通过开放的胆囊管残端开口取出结石后再以锁扣塑料夹夹闭，剪断结扎线。若胆囊壶腹与肝外胆管致密粘连，胆囊三角呈“冰冻”样粘连，或胆囊床结构不清无法逆行切除胆囊时。可先切除大部分胆囊，再以胆囊抓钳提前胆囊残端，以电钩切除胆囊余部，残余胆囊床予以电凝破坏处理。胆囊大部切除术，因旷置胆囊三角而回避了其内不明确的解剖及病理变异，能明显降低手术操作难度及风险，能有效地预防肝外胆管的损伤及术中难以控制的大出血[3]。

LC已经成为胆囊切除术的“金标准”，较开腹胆囊切除术具有明显的手术创伤小、术后疼痛轻、能较早地恢复活动、切口不易感染等优点。急性坏疽性胆囊炎行LC仍有一定的中转开腹率和并发症发生率，是高难度高风险的手术。急性坏疽性胆囊炎行LC需要熟悉手术过程的难点，术中耐心仔细操作，腹腔镜下微创优势同样可以在急性坏疽性胆囊炎患者中得到体现。本组23例中，中转开腹4例，中转率17.4%，无严重手术并发症发生，取得较满意的结果。

参考文献

[1]陈建尧，蔡秀军.急性胆囊炎腹腔镜胆囊切除术79例临床分析[J].中国微创外科杂志，2004，4（1）：70.

[2]陈训如.腹腔镜胆囊切除术中影响显露Calot三角的因素及其对策[J].肝胆外科杂志，1993，3（3）：6-8.

[3]张庭澍，罗蓬，曹云.腹腔镜胆囊切除术1628例报告[J].微创医学，2009，4（2）：153.