临床路径管理在伤口治疗师规范化中的效果

符小玉 陈小芬 林白浪

[摘要] 目的 探讨创面治疗师临床常规及其路径规范化探索及治疗。 方法 选取2015年11月～2017年10月中南大学湘雅医学院附属海口医院伤口造口中心接收诊治的压疮、急性挫擦伤、慢性伤口创面的患者260例作为研究对象，按照随机数字表法分为对照组和研究组，每组各130例;其中对照组患者采取常规治疗方法，研究组患者应用临床路径管理进行治疗，比较两组患者的临床治疗效果、患者治療后不良反应的发生情况、患者满意率和患者投诉率等情况以及皮肤生活质量的变化。 结果 研究组患者的总有效率显著高于对照组（P < 0.05）;研究组患者治疗后不良反应的总发生率明显低于对照组，差异有统计学意义（P < 0.05）;治疗后研究组患者满意率显著高于对照组（P < 0.05），投诉率显著低于对照组（P < 0.05）;治疗前研究组和对照组患者的皮肤生活质量比较，差异无统计学意义（P > 0.05）;治疗后两组患者皮肤生活质量均有改善，研究组心理、生理、人际交往、社会活动以及家庭等评分明显优于对照组，差异有统计学意义（P < 0.05）。 结论 对压疮、急性挫擦伤以及慢性伤口创面的患者应用临床常规及其路径的治疗方案，有效率较高，能够有效降低患者不良反应的发生率，减少患者的投诉，缓和医患关系，同时提高患者的皮肤生活质量，值得推广使用。

[关键词] 创面治疗;临床路径;规范化;治疗

[中图分类号] R197.3          [文献标识码] A          [文章编号] 1673-7210（2019）01（c）-0163-04

[Abstract] Objective To explore the clinical routine of wound therapists and the standardization of their paths and treatment. Methods From November 2015 to October 2017， 260 patients with pressure ulcers， acute contusion and abrasion， and chronic wound admitted to the wound stomatology center of Haikou Hospital Affiliated to Xiangya Medical College of Central South University were selected as the research objects. According to the random number table method， they were divided into control group and research group， with 130 cases in each group. The patients in the control group were treated with conventional treatment methods， and the patients in the study group were treated with clinical pathway management. The clinical treatment effect， the occurrence of adverse reactions after treatment， the satisfaction rate of the patients and the complaint rate of the patients， as well as the changes of the skin quality of life of the two groups were compared. Results The total effective rate of the study group was significantly higher than that of the control group （P < 0.05）. The total incidence of adverse reactions in the study group was significantly lower than that in the control group， the difference was statistically significant （P < 0.05）. After treatment， the satisfaction rate of patients in the study group was significantly higher than that in the control group （P < 0.05）， and the complaint rate was significantly lower than that in the control group （P < 0.05）. There was no statistically significant difference in skin quality of life between the pre-treatment study group and the control group （P > 0.05）. After treatment， the skin quality of life was improved in both groups， the study group was significantly superior to the control group in scores of psychology， physiology， interpersonal communication， social activities and family， with statistically significant differences （P < 0.05）. Conclusion The application of clinical routine and its pathological treatment for patients with pressure ulcers， acute contusions and chronic wounds has a high efficiency， which can effectively reduce the incidence of adverse reaction symptoms， reduce the patient′s complaint， alleviate doctor-patient relationships，and improve the quality of life of the patient's skin， it is worth promoting.

[Key words] Wound healing; Clinical pathway; Standardization; Treatment

临床路径是一种全新的、标准化管理模式，具有质量好、效益高的优势，其目标是改进现代管理的质量，让患者减少支付无效的医疗费用，让患者对医疗的效果更加满意。临床路径会根据一种特定的疾病制订一套标准的治疗方法和流程[1]，其中考虑医疗质量和成本，包括所有的治疗以及康复的过程。常备应用于治疗压疮、急性挫擦伤、慢性伤口创面。应用不同的治疗方案，最后留下的瘢痕是不同的，且选择手术进行的时机十分重要。实施临床路径的目的是降低医疗成本、提高医疗服务质量以及将医疗行为达到标准化。与指南比较，临床路径的内容更具操作性和实用性[2]。本研究主要通过研究临床常规及其路径规范化在治疗压疮、急性挫擦伤和慢性伤口创面患者中的具体应用情况，探讨临床路径的应用前景，现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2015年11月～2017年10月中南大学湘雅医学院附属海口医院（以下简称“我院”）伤口造口中心接收诊治的压疮、急性挫擦伤、慢性伤口创面的患者260例作为研究对象。纳入标准：①所有患者均符合皮肤创伤面积<5%;②均在我院接受治疗;③患者及家属知情且同意本研究[3]。排除标准：①合并恶性肿瘤患者;②合并精神疾病患者;③治疗期间生活、居住不在本地区的患者;④意识不清晰无法积极配合患者;⑤合并其他器官，例如心、肾、肝严重疾病患者[4];⑥出现严重并发症的患者;⑦正在使用糖皮质激素和免疫抑制药物的患者。按照随机数字表法分为研究组和对照组，每组均有压疮患者45例、急性挫擦伤患者33例、慢性伤口创面患者52例。对照组130例，其中男87例，女43例;年龄22～59岁，平均（63.5±2.9）岁;平均体重（54.9±3.1）kg。研究组130例，其中男81例，女49例;年龄21～60岁，平均（62.4±3.2）岁;平均体重（53.4±3.4）kg。两组患者一般资料比较，差异无统计学意义（P > 0.05），具有可比性。本研究经我院医学伦理委员会批准。

1.2 方法

对照组应用常规的治疗方案，研究组应用临床路径的治疗方案，具体方法如下：第一，制订合理的临床路径。将我院临床经验丰富、医术高深的医护人员组织成质量管理委员会，依据我国医学卫生部皮肤发布的相关条例制订科学的临床路徑，制订时还要考虑到院内自身的实际情况，并且针对不同情况的患者实施不同的临床路径，并根据临床路径进行填表记录[5]。表格内容包含整个治疗中涉及的全部内容，例如住院及出院指导、诊断治疗、健康宣教、心理护理等。第二，定期进行临床路径的培训。对已建立的临床路径管理委员会的成员进行科学的培训，并规定时间对其进行基本知识和技能的考试。全部医护人员只有考试合格才能够参加到治疗压疮、急性挫擦伤以及慢性伤口创面患者的临床路径试验中[6]。第三，临床路径的正式实施。压疮、急性挫擦伤以及慢性伤口创面患者住院后，立刻安排相应的医护人员对患者病情基本情况进行全面了解，依照临床路径的应用范围与标准，判断患者是否符合实施临床路径的条件。确定患者符合适用人群条件后，即可安排合适的医护小组，根据临床路径进行合理的治疗[7]。每完成一个治疗步骤后，及时在相应的记录表格相关内容后打上对勾，并由负责人签名，同时还需要另一负责人进行审核与签字，并要求患者也进行签名。临床路径管理小组组长要全面掌握整个管理模式的情况，另外，起到对临床路径内容与人员监督、核查以及指导的作用;临床路径管理委员会还需要对每位医护人员进行定期的考评，对期间出现的问题进行总结，归纳出相应的解决方案，方便后续工作的进行[8-9]。

1.3 观察指标

依据我国医学卫生部皮肤发布的相关条例[10]，疗效判断标准如下，显效：经治疗后临床症状完全消失，皮肤创伤面积愈合程度达到80%～100%;有效：经治疗后临床症状得到了改善，皮肤创伤面积愈合程度达到<50%～80%;无效：患者的各种临床症状与治疗前相比无明显的改善且有加重的趋势，皮肤创伤面积愈合程度<50%;总有效率=（显效+有效）/总例数×100%。采取问卷调查[8]的形式调查患者满意度的情况，调查内容包括服务质量、服务态度等，满意度评分满分为100分，评分在80～100分为满意，评分在60～ <80分为基本满意，评分<60分则为不满意（此处为满意度的计算方法）。应用皮肤病生活质量指数（DLQI）检测患者皮肤生活质量，心理、生理、人际交往、社会活动以及家庭等几个方面，总分30分，分数越高表明皮肤病对患者的生活质量影响越为严重。统计并详细记录治疗过程中两组患者腹胀、消化不良、全身浮肿及感染等不良反应的变化情况[11]。另外，患者是否对医生满意可进行不记名投诉，定期统计患者的投诉情况，计算出投诉人占所有患者的百分比。

1.4 统计学方法

应用SPSS 18.0软件对所得数据进行统计学分析，计量资料采用均数±标准差（x±s）表示，组间比较采用t检验，计数资料采用百分率表示，组间比较采用χ2检验。以P < 0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者临床治疗效果比较

研究组总有效率明显高于对照组，差异有统计学意义（P < 0.05）。见表1。

2.2 两组患者不良反应发生情况比较

研究组患者治疗后不良反应的总发生率明显低于对照组，差异有统计学意义（P < 0.05）。见表2。

2.3 两组患者满意率与投诉率比较

治疗后研究组患者满意率显著高于对照组（P < 0.05），投诉率显著低于对照组（P < 0.05）。见表3。

2.4 两组患者治疗前后皮肤病生活质量指数评分比价

治疗前两组的生活质量比较，差异没有统计学意义（P > 0.05））;治疗后两组皮肤生活质量均有改善，研究组心理、生理、人际交往、社会活动以及家庭等各项评分均明显低于对照组，差异有统计学意义（P < 0.05）。见表4。

3 讨论

目前，创面治疗无论是方法还是技术都得到了很大程度的改进，但仍有人使用基本的治疗原则。药物和治疗创面更好的处理可以促进创面愈合，但只是影响创面愈合的几个因素[12]。创面愈合非常重要的步骤是治愈患者的病症和分析创面致病的因素，无论治疗技术发展到何种水平，治疗创面首先需要考虑的是改善血管、减压治疗、改善血运、控制感染和解决生物力学问题。只有皮肤和组织有丰富的血运，创面才可能愈合，所以需要增加创面血流灌注，甚至可以利用显微血管吻合技术，解决这个问题，同时要注意消灭致病菌落数目，防止感染加重，否则严重的会导致患处难以愈合[13]。定期完全的创面清创有很大的好处，可以减少细菌数目，减缓皮肤过度角化以及促进相关生长因子的释放，可以防止细菌的感染，使病情更快的恢复。在接受先进的治疗方法之前，一些基础的创面处理是必须的，例如感染过于严重，可以先口服抗生素来控制感染[14-15]。本研究结果显示，研究组总有效率显著高于对照组，差异有统计学意义（P < 0.05）。提示应用临床常规及其路径对烧伤患者进行治疗的效果极为理想。

临床路径可以约束人们滥用抗生素，对没有愈合的创面很有效，人们敏感率比较高的药物是头孢。扩创时要牢記整形理念，创面处理干净，为了保证患者的安全和减少医疗费用，可以采用Ⅱ类切口手术用药。临床路径这种新的管理模式需要注意规范治疗的每一个环节，将医疗质量的管理程序化，这种管理模式使治疗行为更严谨，也节约了卫生资源，还提高了医疗所带来的效果利益，更加注重患者的感受，也需要多个专业一起工作的模式，现在社会提倡优质高效低耗，我们就更需要研究临床路径的应用[16-17]。治疗疾病是很复杂的过程，并且每个患者的病情不一样，导致在纳入路径后随时有可能会终止。本研究患者的主要变异原因有以下几点：手术前身体检查有异常，需要更深入的治疗;皮下有积血导致缝合区的张力变大，不能及时的愈合;对患者所患疾病预测的结局较差[18]。临床路径并不是死规定，只是让医疗行为更严谨，医生不能随意的进行处理。随着临床技术的不断更新，路径实施的细则也在不断改进。本研究结果显示，研究组患者治疗后不良反应的发生率明显低于对照组，差异有统计学意义（P < 0.05）。由此可见，应用临床常规及其路径治疗烧伤患者，既可提高有效率，又可以明显降低不良反应症状的发生，属于安全性较高的治疗方案，值得推广。

临床路径管理模式可以减少患者的住院天数、减少医疗费用、减少病发率，让患者更加满意。影响以上几点的主要因素有以下几方面：手术前等待时间过长，每个医生的治病习惯不同，挂号化验检查花费的时间比较多，患者的化验报告不能及时给出，或者是因为手术台数量不足、医生休假、手术室不是全天开放等因素才导致术前等待时间过长[19]。我院采用了较为高效的流程，手术室、麻醉科、放射科、检验科等众多部门配合临床科室在一定的时间内完成任务，提前预约，在患者入院当天就进行手术准备，随即进行高效的手术，让时间完美的衔接，在一定程度上避免了浪费，这样不仅减少了患者住院的时间，也减少了患者住院的费用，同时也解决了床位紧张等问题，减少了院内感染发生率[20-21]。本研究结果显示，治疗前研究组和对照组的皮肤生活质量比较，差异无统计学意义（P > 0.05）;治疗后两组皮肤生活质量均有改善，研究组心理、生理、人际交往、社会活动以及家庭等明显优于对照组，差异有统计学意义（P < 0.05）。

综上所述，对于大压疮、急性挫擦伤以及慢性伤口创面患者来说应用临床常规及其路径的治疗方案，有效率较高，能够有效的降低患者不良反应症状的发生率，降低患者的投诉率，缓和医患关系，同时提高患者的皮肤生活质量，值得推广使用。

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（收稿日期：2018-03-05  本文编辑：封   华）