终末期肝病患者并发唾液链球菌性腹膜炎、脓毒血症1例

梁栋 胡静 王全楚

患者，男，48岁，因“腹痛、发热4 d”于2018年11月23日急诊入院。既往有“肝癌、肝硬化”病史，2015年起在我院多次行肝动脉介入化疗栓塞术，2018年9月发现十二指肠肿瘤，考虑肝脏转移。4 d前无诱因出现腹痛，伴发热，体温最高达39.2℃，偶有寒颤。发病以来，大便次数增多，为糊样便，4～5次/d，无里急后重感，小便量明显减少。查体：贫血貌，肝病面容，全身皮肤巩膜轻度黄染，可见肝掌及蜘蛛痣，心肺查体无特殊，腹肌紧张，腹部压痛、反跳痛明显，肝脾肋下未触及，移动性浊音(+)，肠鸣音弱，双下肢无明显水肿。入院后给予注射用头孢哌酮钠-舒巴坦钠(舒普深)、异甘草酸镁注射液、速尿注射液等药物行抗感染、保肝、利尿等治疗。血常规：白细胞44.53×109/L、中性细胞比率95.54%、红细胞2.99×1012/L、血红蛋白77.0 g/L、血小板33.0×109/L，降钙素原：24.1 ng/mL，超敏C反应蛋白166.95 mg/L，肝功生化：谷丙转氨酶124 U/L、谷草转氨酶121 U/L、总胆红素47.0 μmol/L、直接胆红素34.3 μmol/L、白蛋白26.1 g/L、钾5.34 mmol/L、钠129.6 mmol/L、肌酐116.0 μmol/L、尿素12.90 mmol/L、尿酸475.0 μmol/L，血凝四项：凝血酶原时间22.2 S、凝血酶原活动度32.4%、国际标准化比值2.00、凝血酶时间16.0 S、纤维蛋白原4.06 g/L、活化部分凝血活酶时间42.7 S，腹水常规：黄色、浑浊、无凝固、李凡它试验阳性、单个核细胞5%、多个核细胞95%、有核细胞数18 400×106/L，腹水生化：乳酸脱氢酶1 754 U/L、总蛋白31.4 g/L、葡萄糖2.26 mmol/L、氯106.2 mmol/L、腺苷脱氨酶22 U/L。根据患者临床表现及实验室检查结果，考虑为感染所致的原发性腹膜炎、脓毒血症，病情重，遂调整使用注射用亚胺培南-西拉司丁钠、低分子量肝素钙注射液，加强抗感染、抗凝治疗，积极输注血浆及人血白蛋白以加强营养支持。患者腹痛、发热较前改善，但尿量进行性减少，11月24日、25日两天尿量分别为600 mL、500 mL，考虑肾损伤加重，给予注射用乌司他丁、注射用托拉塞米、肾康注射液，24小时尿量逐渐上升至1 200～1 800 mL。11月26日、27日血培养及腹水培养均回示：唾液链球菌(G+球菌)，对左氧氟沙星、红霉素、青霉素、头孢曲松、氨苄西林耐药，对美罗培南、万古霉素、四环素、利奈唑胺敏感。血常规：白细胞27.18×109/L、中性细胞比率88.84%、红细胞2.64×1012/L、血红蛋白66.00 g/L、血小板57.00×109/L，降钙素原：6.50 ng/mL，超敏C反应蛋白：137.72 mg/L，肝功生化：谷丙转氨酶74 U/L、谷草转氨酶34 U/L、总胆红素43.2 μmol/L、直接胆红素32.1 μmol/L、白蛋白27.0 g/L、肌酐95.0 μmol/L、尿素21.52 mmol/L、尿酸826.0 μmol/L、钠129.0 mmol/L、钾4.19 mmol/L。根据药敏结果调整使用注射用美罗培南抗感染治疗，患者病情逐渐平稳。

讨论自发性细菌性腹膜炎(spontaneous bacterial peritonitis，SBP)是终末期肝病常见的并发症，易引起肝性脑病、肝肾综合征、感染性休克和多脏器功能衰竭[1]。如不及时诊治，预后一般较差，病死率可达20%～30%[2]。引起终末期肝病SBP的病原体以大肠杆菌、肺炎克雷伯杆菌等革兰阴性杆菌为主，革兰阳性球菌较少[3]，而唾液链球菌引起的SBP更为罕见。

唾液链球菌为草绿色链球菌的一种，是人体重要的正常菌群之一，分布于口腔、上呼吸道、胃肠道、女性生殖道，以口腔分布最多，一般认为其不致病[4]，但在机体抵抗力下降、侵入性检查或治疗时可引起脑膜炎、肺炎、脓胸、菌血症、亚急性感染性心内膜炎、腹膜炎、横纹肌溶解症[4-8]。

本例中的患者有肝癌、肝硬化，且肿瘤已出现转移，为终末期肝病患者，免疫力低下，营养差，是导致该菌致病的基础。患者白细胞数、降钙素原、超敏C反应蛋白等炎症指标明显异常，血培养阳性，脓毒血症诊断明确，且出现血小板下降、肾功能损伤，病情重，足见该细菌致病力之强，需引起足够重视。