关节镜下外侧支持带松解结合内侧髌股韧带重建治疗无严重骨畸形的复发性髌股关节脱位的临床疗效观察

杨砥 刘炯 赵滨 陈春 肖坤

(贵阳市第四人民医院关节外科，贵州 贵阳 550002)

复发性髌股关节脱位是临床比较严重的髌股关节疾病，其发病基于不正常的下肢解剖，包括骨与关节发育的畸形、肌肉力量的不平衡等，在此基础上若受到非常规运动或外伤容易导致脱位。该疾病治疗常用手术治疗。我院关节外科通过关节镜下外侧支持带松解结合内侧髌股韧带重建治疗无严重骨畸形的复发性髌股关节脱位患者15例，取得了较满意的疗效，现报告如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 选取我院2012年9月至2014年7月间收治的复发性髌股关节脱位患者15例，男4例，女11例，年龄19～32岁，平均年龄25.3岁。纳入标准：(1)至少2次以上的髌股关节脱位病史；(2)外侧支持带紧张，髌骨内移试验<1/4髌骨横径，髌骨倾斜试验(+)；(3)恐惧试验(+)。排除标准：(1)胫骨结节与滑车间沟距离(TT-TG值)>20 mm；(2)Insall指数明显异常；(3)股骨滑车严重的发育不良或畸形；(4)膝周感染；(5)严重骨质疏松；(6)骨发育未完成。必要的影像学检查：(1)屈曲30度位两股骨后髁重叠的标准侧位X片；(2)屈曲30度位的CT及三维重建。

1.2手术方法 麻醉采取腰硬联合麻醉，麻醉生效后常规在麻醉状态下再次检查髌骨内外移程度，检查髌骨倾斜试验。内外翻、内外旋屈伸活动膝关节检查有无髌骨弹跳与脱位。检查后常规准备大腿根部气囊止血带，常规消毒、铺单。驱血后气囊止血带充气止血。取关节镜常规前外侧入路进入关节镜观察关节腔内情况，注意髌股关节尤其是髌骨内侧与股骨滑车外侧软骨有无损伤及关节腔内有无游离体。作内侧入路对关节进行必要的清理，作外上入路动态观察髌股关节运动轨迹。关节镜下等离子刀在髌骨外缘1 cm作纵行切开达皮下，范围从髌骨上缘1 cm到胫骨结节平面，翻起髌骨>60°。退出关节镜，作胫骨结节内侧斜行切口3 cm，找到半腱肌肌腱，游离胫骨止点，剪断侧束，取腱器完整取出半腱肌肌腱作为移植物，两端缝线编织缝合。作髌股内缘纵行切口4 cm，显露达髌骨内缘并切开部分关节囊。髌骨中上2/3标记内侧髌股韧带髌骨固定位置，磨钻磨出纵行2 cm，宽、深与肌腱直径接近的约5 mm的骨槽，两端分别拧入5 mm带线锚钉。将肌腱中心放入骨槽内，两端分别白线打结固定，花线上下交叉打结形成缝线桥对腱骨间形成加压。作股骨内上髁纵行切口4 cm显露达股骨外侧壁，摸到股骨内上髁与收肌结节，在两点间定位股骨侧固定点，导针向股骨外侧钻入达对侧，沿导针用6 mm钻头钻孔达对侧皮质。肌腱从皮下潜行引导致股骨侧，缝线导引2尾端进入隧道内，在对侧收紧。反复0°～70°屈伸活动膝关节20次调整肌腱张力，肌腱用可吸收界面螺钉固定。关节镜从外上入路进入关节腔观察确认髌股关节运动轨迹正常，髌骨能顺利进入引导区且无增加内侧髌股关节压力。作恐惧试验确定髌骨不能推脱位且能有2/4～3/4髌骨横径的外移。关闭各手术切口。

1.3观察指标 术后康复：术后不限制膝关节的屈伸运动，不限制负重。术后鼓励在伸膝终末期的主动伸膝运动以训练股内侧肌斜束。术后半年内避免急转身的运动。术后随访：术后1、3、6月门诊随访，采用术后6月Lysholm评分。

2 结 果

所有患者术后切口一期愈合，未发生感染、神经血管损伤、深静脉血栓等不良手术并发症。15例患者获得6～38月(平均14月)的随访，随访期间患者均未再次发生髌股关节脱位，无髌骨弹跳、假性交锁等情况发生。术后6月Lysholm评分由术前的(62.3±4.7)分提高到(93.2±3.4)分，差异有统计学意义(P<0.01)。

3 讨 论

对于复发性髌股关节脱位，由于非手术治疗存在较高的复发率[1]，目前临床多主张手术治疗。但目前尚没有一种标准的手术方式能解决所有的髌股关节脱位的问题。临床医生往往根据自己对髌股关节的理解来选择不同的联合术式。(1)外侧支持带松解：外侧支持带紧张是较常见的一个导致髌骨外侧张力增高以及髌股关节外侧压力增加的病理因素。而紧张的外侧支持带内神经的过度分布导致在其受到牵拉和髌股关节软骨损害后炎性因子的刺激可引起膝前痛[2]。而反复的不良刺激又是导致外侧支持带进一步挛缩的因素[3]，以至于髌股关节炎的加重和髌骨外移趋势的加重。通过外侧支持带的松解能有效降低髌股关节外侧高压导致的症状及降低长期髌股关节外侧高压导致的髌股关节软骨损害。但单纯外侧支持带松解对增加髌股关节侧向稳定性的作用有限。复发率高达40%[4]。需联合其他术式才能提高疗效。(2)内侧髌股韧带重建：内侧髌股韧带是髌骨侧向稳定的重要静力性结构，在进入滑车引导区以前(0～30°)能有效限制髌骨向外侧移动。其在伸直位到屈曲70°之间是等长的[5]， 87%的髌股关节脱位病例都会造成内侧髌股韧带的损伤[6]。越来越多的医生愿意选择内侧髌股韧带重建来治疗髌股关节轨迹不良[7]。研究证实，解剖重建内侧髌股韧带能提供比正常髌股韧带更有力的限制髌骨向外侧移位的作用。正常的内侧髌股韧带股骨止点较窄髌骨止点较宽，呈扇形结构。通过髌骨侧上下2枚带线锚钉的固定能使重建的韧带更接近正常解剖[8]。且用带线锚钉固定能避免隧道固定法导致的髌骨不完整降低术后髌骨骨折的不良并发症。锚钉置入时要注意不要穿入髌骨关节面，术中手指摸着关节软骨是一个简单可靠地方法。

综上，该术式仅适用于没有严重骨发育畸形的患者。如果髌骨滑车发育不良可能需要联合髌骨滑车成型术，若TT-TG值过大或明显的高位髌骨可能需要联合胫骨结节转位才能获得满意的疗效。