应用药物涂层球囊治疗冠脉支架内再狭窄的术中护理

王胜棋，侯利环

(暨南大学附属第一医院介入手术室，广东 广州 510630)

冠脉支架内再狭窄(ISR)是指冠心病患者支架植入后，在支架边缘外5 mm之内新发的狭窄超过50%的血管增生性病变，发生率高达15%～30%，是冠脉支架植入后的主要并发症[1]。ISR不仅增加了二次治疗的难度，也加重了患者治疗的痛苦[2]。目前临床主要是应用普通球囊(PB)、药物涂层球囊(DCB)及药物洗脱支架(DES)等治疗ISR[3]，其中DCB具有其独特的优势，可抑制血管内膜增生，同时避免支架二次植入，帮助维持血管收缩功能，减少血管壁机械刺激和炎症，缩短双联抗血小板时程[4]。本院自2016年引进DCB作为治疗ISR的主要方式，由于其疗效确切，已被越来越多的患者所接受。但在DCB治疗过程中，由于球囊扩张阻断冠脉血流时间较长，患者易产生胸闷、胸痛等不适，同时也易引起心率、血压改变。为保障手术安全性、减少术中并发症的发生，我院应用规范化的术中护理配合，取得了良好的效果，同时也提高了术者及患者的护理满意度，报告如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象

收集2016年1月至2019年2月于本院应用DCB治疗ISR的患者28例，包括男20例、女8例；年龄47～83岁，平均(62.5±10.0)岁；手术入路为经右桡动脉穿刺22例、经左桡动脉穿刺6例；ISR病变部位包括前降支13例、回旋支4例、右冠脉9例、第一对角支2例。

1.2 手术方法

患者取仰卧位，充分暴露术侧上肢及腹股沟。常规消毒铺巾，穿刺桡动脉成功后植入6F动脉鞘管，动脉内注射肝素5 500～8 000 U。沿鞘管送入260 cm导丝至升主动脉，再沿导丝送入6F指引导管至冠脉口，撤出导丝，冠脉内注射对比剂使病变血管充分显影。通过指引导管交换指引导丝送至病变远端，再送入普通球囊或切割球囊进行预扩张。本组患者均首先应用普通球囊进行预扩张，其中联合应用切割球囊6例。充分预扩张后再送入合适尺寸的DCB对支架内狭窄病变部位进行一次性、持续性扩张，使抗增生药物充分均匀释放。扩张结束后撤出DCB，造影确认治疗结果满意，撤出指引导丝、指引导管，拔除动脉鞘管，使用桡动脉止血器压迫止血。

1.3 护理方法

1.3.1常规护理 常规护理内容主要包括：(1)术前准备：常规于患者左上肢建立一条以上静脉通道，滴注0.9%氯化钠500 mL进行水化；行肢体导联心电监护，电极线避开手术视野；准备手术所需耗材，准备合适尺寸DCB，避免因尺寸不匹配影响手术进程和效果。(2)术中护理：治疗开始前给予患者双腔鼻导管低流量吸氧，并持续监测脉搏血氧饱和度(SpO2)；观察手术进程，持续监测患者生命体征；术中遵医嘱用药，注意药物使用剂量、途径、注射速度等，并观察用药后生命体征变化情况；术中抢救用药可在术前30 min配制，以节省抢救时间。(3)术后健康教育：协助术者进行包扎并观察穿刺点有无血肿、渗血，观察穿刺侧手掌皮肤颜色，触摸穿刺点远端桡动脉搏动情况；告知患者止血器压迫时间至少6 h，每2小时由专业医护人员减少压力，严禁患者自行拆解止血器，防止引起血肿或大出血；术中所用对比剂主要经肾脏排泄，在常规静脉水化基础上，告知患者术后多饮水增加尿量，促进对比剂排泄；尿毒症患者应在术后2 h内进行血液透析治疗。

1.3.2 规范化的术中护理 规范化的术中护理内容主要包括：(1)心理护理：DCB治疗过程中，球囊扩张时间较长，易引起胸闷、胸痛等症状，更容易加重患者紧张、焦虑情绪，尤其是老年患者，更需要做好术中心理护理[5]。治疗开始前简要介绍手术过程，告知患者治疗过程中可能出现胸闷、胸痛等不适，让患者做好心理准备，积极接受手术治疗。在DCB扩张过程中积极询问患者感受并给予患者鼓励，当出现胸闷、胸痛症状时及时安抚患者并做好解释工作，给予患者充分心理支持以减轻紧张、焦虑情绪。(2)医护一体化护理：术中根据患者ISR病变长度及术者医嘱，双人核对无误后开启并传递给术者合适尺寸的DCB，避免因尺寸不符导致支架与DCB之间产生“地理缺失”而影响疗效[6]。为了使抗增生药物充分释放进入血管内膜，DCB扩张时间为30～60 s，持续扩张过程中球囊会暂时阻断冠脉血流，易引起患者心率、血压变化，此时手术护士需严密监测心率、血压变化情况，实时告知术者并根据实际情况采取相应处理措施，同时每5～10秒实时向术者报读DCB扩张持续时间，便于术者根据患者症状及心率、血压变化情况及时调整DCB扩张时间。

1.4 观察指标

记录手术情况和手术成功率，手术成功率即按正常手术流程进行且顺利完成手术的患者所占比例。记录护理满意度，即应用DCB治疗结束后术者及患者对术中护理的评价。

2 结 果

ISR患者28例均成功应用DCB完成治疗，手术时间98～130 min，DCB扩张压力为6～18 atm(1 atm=101.325 kPa)，扩张时间为50～100 s。术中6例出现心率、血压略下降，3例略升高，在DCB回撤后均恢复正常；7例出现胸闷症状，DCB回撤后缓解；2例胸痛明显，应用吗啡3 mg静脉注射后缓解。本组手术成功率100%(28/28)，末次冠脉造影心肌梗死溶栓治疗临床试验(TIMI)分级均达Ⅲ级，术中未发生严重并发症，术后均安全转送回冠心病重症监护病房。

本组患者术后对DCB治疗过程中的护理工作均表示满意，无一例投诉；同时术者也对规范化的术中护理配合模式给予肯定。

3 讨 论

应用DCB治疗ISR因其治疗效果立竿见影、避免患者二次支架植入而为后续治疗留有余地、可降低医疗费用、手术难度相对较小等优点，已广泛应用于临床。但因其治疗的特殊性，术中易引起患者不适及心率、血压改变，因此在治疗过程中尤其需要更规范、更高效的手术护理配合。

由于ISR患者具有多次介入手术史，多次手术使患者承受了更大的经济负担和疼痛创伤、更长的治疗周期，加之术中产生的不适症状，都会加大患者心理压力，因此术中需采取积极有效的心理干预。实施有效的心理护理，不但可使患者保持良好心态、积极配合治疗，还有助于维持心率、血压等生命体征平稳[7]。除了良好的心理护理以外，术中还要重点强化医护一体化护理，医生与护士共同协作可有效降低并发症的发生率、提高护士的专科知识和技能、提升术者及患者对护理工作的满意度[8]。手术护士通过主动报告患者心率、血压变化情况及报读球囊扩张持续时间，可帮助术者把握手术关键时机并采取相应决策，从而达到最佳治疗效果。

综上述，规范化的术中护理是手术顺利完成的重要环节，术中积极有效的心理护理、密切的医护一体化合作、娴熟的护理操作，有助于保障手术安全性，提高手术成功率，减少术中并发症的发生，并提高护理服务质量与护理满意度。