壮医药治疗慢性病毒性乙型肝炎的研究进展

邱 华，舒发明，唐秋媛，黄 鹏

（广西中医药大学第一附属医院，广西 南宁 530023）

乙型肝炎病毒（hepatitis B virus，HBV）感染呈世界性流行，我国属HBV感染的中高度流行区，现有慢性HBV感染者约9 300万人，其中慢性乙型肝炎（chronic hepatitis B，CHB）患者约 2 000万［1］。慢性乙型病毒性肝炎仍然是影响我国人民身体健康、社会发展及稳定的重大传染病之一。由于广西地处亚热带，是“瘴疠”毒邪聚集之地，这为病毒性肝炎等传染性疾病提供了特殊的环境，壮族先民在与疾病长期的斗争中，积累了丰富的医疗经验和知识，逐步形成了“阴阳为本，三气同步”的天人自然观、“谷道水道气道、龙路火路，三道两路通调”的生理病理观和“毒虚致百病”的病因病机观等完善的理论体系［2］。近年在国家的高度关注与扶持下，壮医药取得了快速发展，尤其在慢性乙型病毒性肝炎防治领域，其认为慢性乙型病毒性肝炎是在机体正气虚（免疫功能不足或损伤）的基础上，毒邪侵袭，藏伏咪叠（肝脏），疏泄失调，蕴生诸毒，嘘勒（气血）瘀滞，致“三道”（谷道、气道、水道）、“两路”（龙路、火路）阻塞，使“三气”（天气、地气、人气）不能同步，共而为病［3］。本文回顾了近年壮医药治疗慢性乙型病毒性肝炎的研究进展，从单药（提取物）和复方制剂两个方面总结了壮医药治疗慢性乙型病毒性肝炎的研究新进展，结果发现壮医药在抑制病毒、护肝降酶、调节免疫、抗肝纤维化等方面具有一定的疗效优势，综述如下以冀为壮医药的深入研发提供参考。

1 单药或提取物

近年以广西中医药大学为核心的学术团队在抗乙肝病毒壮药筛选方面做了大量的工作，遴选出拳卷地钱、白花蛇舌草、黄根、排钱草、青天葵、三叶香茶菜、叶下珠、毛鸡骨草、溪黄草、板蓝根、草果、虎杖、绞股蓝、半枝莲、灵芝等15种具有资源优势、市场或产业前景好的广西特色壮药药材。同时现代药学技术的应用让我们对壮药治疗慢性乙型病毒性肝炎的有效成分、作用靶点及结构修饰等方面获得了更清晰的认识。

1.1 毛鸡骨草 毛鸡骨草又称鸡骨草，为豆科植物毛相思子的干燥全株，壮药名“棵骼给”，具有清热解毒、舒肝止痛、活血化瘀等功效。毛鸡骨草在临床上运用广泛，常用于黄疸、胁肋不舒、胃脘胀痛、乳腺炎等病症的治疗，尤其在急慢性肝炎方面应用普遍。药理研究表明毛鸡骨草有显著的护肝抗炎、抗病毒、调节免疫等作用。毛鸡骨草对CCl4造成的急性肝损伤和用卡介苗与脂多糖诱导的小鼠免疫性肝损伤均具有较好的保护作用［4－5］。高越等［6］从毛鸡骨草中分离得到了具有护肝作用的同分异构体——Abrusamide A和B。陈晓白等［7－8］报道毛鸡骨草的醇提取液及含药血清体外均能抑制HepG2.2.15细胞株的HBVDNA复制及HBsAg、HBeAg表达。雷清瑶［9］应用鸡骨草胶囊（广西玉林制药集团有限责任公司生产，国药准字Z45021655）联合恩替卡韦治疗慢性乙型病毒性肝炎患者，结果能增强对HBV DNA复制的抑制作用，提高HBeAg的血清学转换率，促进肝功能恢复，延缓肝纤维化的进展，优于单纯恩替卡韦治疗（P＜0.05）。

1.2 三叶香茶菜 学名为细叶香茶菜，又名虫牙药、牛尾草、三姐妹，壮药名“哈良怀”，是唇形科香茶菜属植物的干燥全草，参照《中药大辞典》以三叶香茶菜为正名，具有清热利湿解毒、利湿消肿的功效，主治黄疸性肝炎、急性肾炎、牙痛等。现代研究发现三叶香茶菜具有较强的护肝抗炎、抗肝纤维化等作用，其中齐墩果酸和熊果酸是其护肝抗炎的主要有效成分［10］。覃洪含等［11］研究发现，三叶香茶菜能通过改善氧自由基损伤、抗脂质过氧化作用保护四氯化碳所致的慢性肝损伤。研究表明，三叶香茶菜可通过调节白介素6（IL－6）相关的Th2免疫网络，减少炎症因子的产生和释放，从而抑制肝细胞的免疫炎性反应，减轻肝组织损伤［12］。三叶香茶菜能有效减轻慢性肝损伤大鼠的肝纤维化程度，其作用机制可能与调控 TGF－β1/TIMP－1、TLR4/MyD88、NF－κB/IL－6 等信号通路有关［13－15］。曹音等［16］报道三叶香茶菜的石油醚和乙酸乙酯提取成分具有良好的体外抑制HBV复制的生物活性。

1.3 叶下珠 叶下珠为大戟科植物叶下珠的干燥全草，《生草药性备要》称其为“日开夜闭草”，《临证指南》称为“阴阳草”，壮药名“牙关头”。其具有清热解毒、利水消肿、明目消积的功效，主治黄疸、痢疾、泄泻等。1982年印度学者Thyagarajan等［17］首次报道了苦味叶下珠体外对HBV的HBsAg有灭活作用以来，引起了学术界的高度关注，被认为是一种极具潜力的抗乙肝病毒药物。近年对叶下珠治疗CHB的研究主要聚焦于抗乙肝病毒［18］、护肝抗炎［19］及抗肝纤维化［20］等方面，中成药叶下珠片、叶下珠胶囊等在临床上获得了满意疗效。刘旭凌等［21］采用叶下珠片联合阿德福韦酯治疗HBV阳性的肝硬化患者，结果显示能提高HBV－DNA、HBeAg的转阴率以及ALT的复常率，可促进免疫功能恢复。常恩等［22］报道叶下珠片联合拉米夫定治疗慢性乙型病毒性肝炎能明显改善患者肝功能，在HBeAg转阴率方面具有良好效果。郭熙清等［23］采用叶下珠胶囊联合多烯磷脂酰胆碱治疗慢性乙型病毒性肝炎，结果能促进肝功能恢复，降低肝纤维化的透明质酸（HA）、IV胶原蛋白（IV－C）和Ⅲ型前胶原肽（PCⅢ）等水平，提高HBV－DNA、HBeAg的转阴率。

1.4 马蹄金 马蹄金为旋花科马蹄金属植物马蹄金的干燥全草，壮药名“碰浅力”，具有清热解毒、利湿通淋等功效，主治急慢性肝炎、胆囊炎、痈疮肿毒等症。近年我国科学家从中分离得到具有抗HBV活性的苯丙氨酸二肽类化合物马蹄金素，并以其为先导化合物设计合成了近800余个衍生物［24－25］。徐广灿等［26］设计并合成多个MTS衍生物，以HepG 2.2.15细胞为乙肝病毒载体，进行了抗乙肝病毒活性测试表明，结果表明，MTS衍生物对HepG 2.2.15细胞的HBV－DNA的复制均有抑制作用，并具有一定的量效关系，另完成了其中一个衍生物替芬泰（Y101）的临床前研究，获得国家食品药品监督管理总局颁发的化学药1.1类新药的临床批件（原料药及其制剂批件号：2013L02491，2014L00070），目前Y101的Ⅰ期临床试验正在进行中。替芬泰是首次合成的全新化学骨架类型的抗乙肝病毒化合物，其与目前治疗乙肝常用核苷类和干扰素等药物的化学骨架完全不同［27］。

1.5 汗衣台 壮药“汗衣台”为防己科植物皱波青牛胆的藤茎，别名为“千里找根”，据记载其具有清热排毒、消炎止痛、通经活血等作用，多用于治疗痈疖肿毒、腹胀痢疾、跌打骨折刀伤等，在广西壮族民间主要应用于急慢性肝炎的治疗。廖丹等［28］报道汗衣台的提取物体外干预HepG2.2.15细胞，能显著抑制HBV DNA复制及HBsAg、HBeAg的表达。体内研究提示汗衣台能显著改善鸭乙型肝炎病毒感染诱导的鸭乙型肝炎模型的肝功能，抑制鸭乙型肝炎病毒（DHBV DNA）复制、减少白介素 2（IL－2）分泌，从而保护肝细胞、减轻肝脂肪变性、降低免疫过强所导致的急性肝损伤［29］。林才志等［30］对汗衣台中6种含量较高的有效成分：古伦宾、异古伦宾、掌叶防己碱、蝙蝠葛碱、非洲防己碱、药根碱等进行体外抗HBV活性分析，结果表明汗衣台6种主要成分均不仅能抑制HBV DNA复制，更对HBV复制的模板共价闭合环状DNA（cccDNA）具有抑制作用。以汗衣台为主药的复方（由汗衣台、白花蛇舌草、补血署、杨桃根、鸡骨草、黄栀子、芦根、土茯苓组成）亦对HBV具有较好的抑制作用［31］。

2 复方制剂

近年临床上研发的治疗乙型病毒性肝炎的壮药复方制剂主要有复方三叶香茶菜片、白花香莲解毒颗粒、肝必康胶囊、依肝达、复方六月雪，在抗乙肝病毒、保肝降酶、调节免疫、抗肝纤维化等方面显示出较好的应用前景。

2.1 复方三叶香茶菜片 复方三叶香茶菜片由三叶香茶菜、黄根、三七组成，具有清热利湿、活血化瘀的功效，临床主要应用于急慢性肝炎和乙肝病毒携带者。据报道，复方三叶香茶菜片对慢性乙型病毒性肝炎具有较好的降低转氨酶的作用，并能抑制HBV DNA 复制及 HBsAg、HBeAg 表达［32］。李睿等［33］观察复方三叶香茶菜片治疗慢性乙型病毒性肝炎的疗效，发现HBeAg阴性组疗效优于HBeAg阳性组。另有研究表明，复方三叶香茶菜片联合拉米夫定治疗HBeAg阳性慢性乙型病毒性肝炎ALT复常率高，血清转换率、HBeAg转阴率和HBV DNA转阴率均高于单用拉米夫定，可增强抗病毒疗效及减少耐药率的发生［34］。莫非钧等［35］报道复方三叶香茶菜片治疗母婴垂直传播学龄儿童HBV的HBV DNA转阴率为50%、HBeAg转阴率为31.25%，其为HBV感染的特殊人群提供了一种新的治疗手段。

2.2 白花香莲解毒颗粒 白花香莲解毒颗粒由广西中医药大学第一附属医院肝病科研制，由白花蛇舌草、三叶香茶菜、黄花倒水莲、排钱草等4味壮药组成，具有解“毒”、补“虚”、疏“三道”及通“两路”之效，主要应用于慢性乙型病毒性肝炎的治疗。一项多中心临床研究［36］证实，白花香莲解毒方（颗粒）联合阿德福韦酯胶囊治疗HBeAg阳性的慢性乙型病毒性肝炎患者48周，其HBV DNA转阴率可提高24.31%，生化学应答率可提高7.8%，临床综合疗效优于单纯阿德福韦酯对照组（P＜0.05）；在HBeAg/抗－HBeAb血清学应答率与转阴率方面，治疗24、48周试验组 HBeAg血清应答率分别为 26.27%、39.83%，对照组为 13.68%、29.06%，两组比较差异有统计学意义（P＜0.05）；治疗 48 周后，试验组 HBeAg转阴率为22.03%，对照组为11.96%，两组比较差异有统计学意义（P＜0.05）。此外，白花香莲解毒颗粒还具有较强的抗肝纤维化作用［37］。实验研究表明，其护肝机制可能是通过提高肝组织总超氧化物歧化酶（SOD）的活性、下调脂质氧化终产物丙二醛（MDA）的含量，拮抗脂质过氧化损害来实现对肝脏的保护作用［38］。其抗肝纤维化的机制可能通过下调肝组织中TGF－β1表达有关［39］。其抗病毒作用除通过直接抑制 HBV DNA 复制途径外［40－41］，可能还通过降低慢性乙肝患者CD4＋CD25＋Treg（简称Treg）细胞比率，突破免疫耐受，恢复机体对HBV的特异性CTL细胞免疫应答有关［42］。

2.3 肝必康胶囊 肝必康胶囊系广西中医药研究院采用壮医理论和现代科学成果相结合研制的纯壮药抗肝炎制剂，由三叶香茶菜、甜茶藤、溪黄草等10味药物组成，具有清热解毒、利湿退黄等作用。临床上主要用于乙肝病毒引起的急、慢性肝炎和黄疸等症治疗。研究表明，肝必康胶囊能抑制HBV的复制，下调HBsAg、HBeAg表达，护肝抗炎，调节免疫功能及促进肝细胞再生和修复，提高炎症细胞的活性以及增强机体免疫力［43－45］。

2.4 依肝达 壮药依肝达主要由壮药饭汤子、三姐妹、田基黄等组成，具有祛邪排毒、利胆退黄等功效，以饭汤子为公药，三姐妹、田基黄为母药，诸药合用瘀浊邪毒得祛，正气充盛而驱邪外出，从而道路畅通，三气同步，临床用于治疗急慢性肝炎疗效显著，具有广泛的民间应用基础。现代药理学研究发现，饭汤子、田基黄、三姐妹均有显著的保肝作用［46］。壮药依肝达含药血清在体外有显著的抗HBV作用，依肝达可以有效地抑制HepG2.2.15细胞HBV DNA复制，对 HBsAg 表达的抑制率可达 57.81%［47］。

2.5 复方六月雪 复方六月雪由六月青、半枝莲、白花蛇舌草和栀子花根等组成，具有清热解毒、利湿退黄等功效，临床应用于慢性乙型病毒性肝炎的治疗。体内研究发现［48］复方六月雪具有改善乙型病毒性肝炎所致肝损伤的作用；体外研究［49］发现复方六月雪具有显著抗HBV的作用，且毒性较低；采用血清药理学法进行实验，复方六月雪含药血清主要作用于HepG2.2.15细胞，其含药血清在体外能有效地抑制 HepG2.2.15 细胞 HBV DNA 的复制及 HBsAg、HBeAg的表达［50］，且其抑制乙型肝炎病毒有明显的量效和时效反应关系［51］。

3 结语

综上所述，近年壮医药在慢性乙型病毒性肝炎防治领域取得了较大的进步，在单药方面不仅筛选了大量具有抗HBV活性的药物，而且多个单药经深入研究明确了其抗HBV的有效成分、作用靶点，研发了鸡骨草胶囊、叶下珠片等药物，尤其在马蹄金分离得到的马蹄金素基础上，经结构修饰、化学合成及筛选，获得了具有更高抗HBV活性的全新化学骨架类型的抗乙肝病毒化合物，具有较好的应用前景，这也为其它抗HBV壮药的研究提供了可资借鉴的经验。在复方方面，在壮医解毒补虚理论的指导下，形成了复方三叶香茶菜片、白花香莲解毒颗粒等多个制剂，临床应用获得满意疗效。壮医药抗HBV研究领域未来有待在以下3个方面加强研究的力度：（1）在基础理论方面，需对慢性乙型肝炎不同疾病阶段的壮医病因病机，如在“毒、虚”关系、阴阳关系等进行详细的论述及分析，如乙肝免疫耐受期、免疫激活期、乙肝肝硬化、肝癌、肝衰竭等，只有这样才能更精确地指导抗HBV壮药的研发；（2）在前期研究基础上，应用现代生物学、药学技术筛选及优化具有高活性的抗HBV单体化合物，以期研发出具有原创性的壮药新药；（3）在壮医理论指导下，复方制剂的研究不仅要关注对HBV的干预作用，更要发挥“阴阳为本，三气同步”的整体观优势，实现延缓肝硬化、原发性肝癌发生以及改善患者的生活质量、延长生存期的长远目标。